KEYWORDS: ..흉통은 일시적이고 가벼운 질환의 증상일 수도 있지만, acute myocardial infarction이나 aortic dissection처럼 즉각적인 치료가 필요한 심각한 병일 수도 있다. 하지만 가정의학 외래를 찾는 대부분의 환자는 acute myocardial infarction 같은 심각한 질환은 드물다. Common causes of chest pain － Musculoskeletal origin : 흉곽염좌, 기침에 의한 흉통 등 － Psychiatric origin : 불안증, 홧병 등 － Cardiopulmonary origin : Angina pectoris, Mitral valve prolapse 등 － Digestive system origin : GERD, Peptic ulcer disease, Biliary tract disease 등 ▶ 반면 북미 일차의료환경에서는 Coronary artery disease가 가장 흔하며, 그 다음으로 Musculoskeletal origin, Digestive system origin, Psychiatric origin 순이었다고 보고하고 있다. 1. What precipitates and what relieves the chest pain? 2. What is the character of the pain? (location, radiation, quality, intensity, duration, frequency) 3. Are there any associated symptoms? ..흉통을 감별진단하는데 있어 가장 중요한 부분은 자세한 병력 청취이다. Superficial pain : may be not related to internal organ 통증을 느끼는 부위가 국소적으로 한정되어 정확한 위치를 지적할 수 있으며, 피부표면에서 통증을 느끼고 예민한 통증으로 호소하는 경우이며, 순간적으로 느끼는 통증 또는 30초 이 내에 소실되는 경우는 Musculoskeletal origin 또는 대상포진의 전구증상일 가능성이 높다. Chest pain Key questions Key test Visceral pain : may be related to internal organ 통증이 비교적 광범위하게 퍼지며 심부의 통증으로 인식되고 압박감과 같은 둔통을 호소하는 경우이며, 10여분 지속되는 경우는 심장과 같은 흉곽내 장기에 질병이 있을 가능성이 높다. ..Acute onset, severe chest pain을 호소하는 경우 Acute myocardial infarction, pulmonary embolism, aortic dissection과 같은 life threatening disease일 가능 성이 있어 신속한 조치를 요한다. 하지만 이 경우에도 Panic disorder같은 Psychologic origin일 수 있으므로 주의해야 한다. ..Herpes zoster prodromal symptoms이 나타나는 처음 2~3일 동안은 skin lesion없이 chest pain만 있을 수 있기 때문에 주의해야 한다. 1. Chest PA 2. EKG 3. Blood test for myocardial Injury (CK－MB / Troponin T or I) ..EKG가 정상이더라도 심근 경색증이 임상적으로 의심된다면 CK－MB, Troponin T 검사가 필요할 뿐 아니라, CCU가 있는 병원으로 전원을 고려해야 하며, 후송 중엔 O2 supply, sublingual NTG, morphine IV 등이 필요하다. 3 The Root of ambulatory care 병명 지속시간 통증종류 유발인자 호전인자 통증부위 Musculoskeletal 수분~수일 superficial 운동 진통제 multiple Psychiatric 2~3분 visceral 정신적 스트레스 안정 혹은 항불안제 중앙흉부, 좌측흉부 Angina pectoris 2~5분 visceral 운동, 흥분 안정, NTG 중앙흉부 Mitral valve prolapse 수분~수시간 superficial 좌측흉부 GERD 10분~1시간 visceral 와위, 공복 음식, 제산제 중앙흉부, 상복부 Peptic ulcer 수시간 visceral 공복, 자극성 음식 음식, 제산제 상복부, 중앙흉부 Billiary tract disease 수시간 visceral 기름진 음식, 과식 진통제 상복부 < 흔한 흉통의 감별진단 > Chest pain < Risk factors for coronary artery disease > ▶ Age (male 45years or older/female 55years or older) ▶ First－degree relative (male younger than 55years or female younger than 65years) with MI or sudden death ▶ DM ▶ Current cigarette use or use within 10years ▶ BP ≥ 140/90mmHg or treatment with an antihypertensive drug ▶ HDL < 45mg/dL, LDL > 130mg/dL ▶ Left ventricular hypertrophy on ECG ▶ History of recent/chronic cocaine use Minor risk factors : sedentary lifestyle and obesity (BMI > 28) ..Noncardiac chest pain may coexist in a patient with coronary artery disease. ..노인이나 당뇨병을 앓는 환자는 심근경색증이 발생되어도 흉통을 호소하기 보다는 막연한 불안감, 호흡 곤란, 어깨결림, 소화장애 만을 호소할 수 있기 때문에 주의해야한다. ..일반적으로 흉곽의 염좌나 기침에 의한 흉통의 경우 진통제로 호전되어 수일 내지 2~3주 내에, 합병증이 없는 늑골 골절은 보통 4주 내에 통증이 소실된다. ..Psychiatric origin인 경우 SSRI의 투여가 효과적이라는 보고가 있다. 참고 문헌 Vaskar Mukerji : Chest pain, in Saunders Manual of Medical Practice, 2nd ed, Robert E. Rakel(ed). Philadelphia, Saunders, 2000, P 273－275 김철환 : 흉통, in 가정의학 임상편. 서울, 계측문화사, 2002, P 599－604 Leanne M. Chrisman－Khawam, M.D., MEd : Chest pain, in A Lange clinical manual Family Medicine Ambulatory Care & Prevention, 4th ed,Mark B. Mengel,M.D.,L. Peter Schwiebert M.D.(ed).United States of America,The McGrwa－Hill Companies,Inc., 2005, P 54－60 Leonard S. Lilly,M.D. : Chest pain, in Harrison’s Manual of Medicine, 16th ed, Dennis L. Kasper, M.D.,M.A., Eugene Braunwald,M.D., M.A., M.D., ScD., Anthony S. Fauci, M.D., ScD., Stephen L. Hauser, M.D., Dan L. Longo, M.D., J. Larry Jameson,M.D., PhD.(ed). United States of America, The McGrwa－ Hill Companies, Inc., 2005, P 133－136 Martin S. Lipsky,M.D., Mitchell S. King,M.D. : Chest pain, in Blueprints in Family Medicine. Massachusetts, Blackwell Publishing, 2003, P 79－82 5 The Root of ambulatory care