KEYWORDS: ..Heart failure의 원인질환 - 고혈압 및 그와 관련된 관상동맥질환 : 66% - 관상동맥질환 : 10% - 판막질환 : 10% 1. Dyspnea on exertion 2. Orthopnea 3. Fatigue 4. Edema 5. Paroxysmal noctural dyspnea ..Cardiogenic asthma는 발작성 야간 호흡 및 기침과 관련이 있으며 기관지 경 련에 의한 2차적인 천명이 특징이고 특히 밤에 심하다. ..Edema는 pretibial region과 ankle에 흔히 나타나며, 하루 중 저녁에 심해진다. 누워지내는 사람은 둔부(천골)에 흔하다. Class I 신체활동이 증상으로 인해 지장을 전혀 받지 않을 때 Class II 증상으로 인하여 일상 생활이 조금 지장을 받을 정도일 때 Class III 휴식 시에는 증상이 없으나 일상 생활이 불가능할 정도로 활동 시 증상이 있을 때 Class IV 휴식 시에도 증상이 있을 때 Heart failure Key symptoms 1. Jugular venous distension 2. Third heart sound (S3) 3. Pulmonary rales 4. Edema 1. EKG 2. Chest X ray 3. Echocardiogram Measurement of brain natriuretic peptide(BNP) differentiates cardiac from pulmonary causes of dyspnea ( >100pg/mL in heart failure) CHF Precipitating factors - discontinuation of therapy - drugs ( Ca blockers, NSAIDs, antiarrhythmic agents etc) - Alcohol consumption - Heart problems (myocardial ischemia/infarction, MR/TR, arrhythmias ) - Aggravated HTN - Fever (infection) - Anemia 11 The Root of ambulatory care Key signs Key tests ▶ The top of the waveform of the internal jugular venous pulsation determines the height of the venous distension. Elevated jugular venous pressure is a specific (90%) but not sensitive(30%) sign of elevated left ventricular filling. 4 to 5cm 45˚ Height of observed venous distension Height of sternal angle Key treatments Key treatments Heart failure - Life style modification 1. Encourage moderate exercise - Avoid isometric exercise - Bed rest is required only during treatment of decompensated chronic HF 2. Salt restriction - If severe, less than Salt 1g/day 3. Regular influenza and pneumococcal vaccination ..물의 섭취는 아주 심한 울혈성 심부전환자(hyponatremia) 외에는 대부분에서 자유롭게 허용할 수 있다. ..Asymptomatic arrhythmias라면 antiarrhythmics투약을 금해야 한다. - pharmacologic 1. Diuretics ..Furix.. 40mg 1/2qd-1T bid ..Dichlozid.. 25mg 0.5-1T qd 2. ACE inhibitors ..Renitec.. 1/4T-1T qd or bid 3. Digitalis ..Digosin.. 0.25mg 1/2T-1T qd (reduce dose in renal failure) ..Furix.. - furosemide ..Renitec.. -enalapril maleate ..Digosin.. - digoxin ..중증도 이하의 호흡곤란의 경우에는 약한 효과의 thiazide를 사용하는 것이 좋으며, 고혈압 환자에게 추가 사용하기도 좋다. ..심부전 환자에서 생존을 증가시킬 수 있는 약제로는 ACE inhibitors, β-blockers, Spironolactone 등 세 가지가 입증되었지만, ACE inhibitors와 K＋ sparing diuretics의 병용은 hyperkalemia 위험으로 금기이다. 13 The Root of ambulatory care ..ACE inhibitors 사용으로 기침 발생 시 ARB 사용을 고려할 수는 있으나 심부 전 환자의 사망률 감소에 관해서는 ACE inhibitors보다 우수하다고 보고된 바 는 없다. ..βblockers (carvedilol 3.125mg bid and gradually dose up under close supervision) can prolong survival and improve symptoms in chronic heart failure despite potentially worsening ventricular function initially. ..환자의 순응도가 중요하므로 환자에게 상태가 안정되기 전까진 매일 체중을 History, physical examination and diagnostic tests Diagnostic dysfunction Treat underlying cause(coronary artery disease, hypertension etc) With Beta blocker, Calcium channel blocker, ACE inhibitor with or without diuretics Systolic dysfunction ACE inhibitor If patient has intolerable cough secondary to ACE inhibitor, switch to angiotensinⅡ receptor blocker If intolerance to ACE inhibitor is secondary to worsening renal insufficiency or angiodedma, switch to hydralazine and nitrate Beta blocker Spironolactone Digoxin Diuretics Labeled for use in patient with NYHA class Ⅱ or Ⅲ heart failure In symptomatic heart failure Reserve for use in patient with fluid overload For patient with NYHA class Ⅲ or Ⅳ heart faifure If systolic heart failure is refractory to treatment, add dobutaimne or milrinone and Ⅳ diuretics Fig 1. Suggested algorithm for the treatment of diastolic or systolic dysfunction Heart failure 측정하고 체중 일기를 쓰도록 한다. 환자의 체중이 1kg 이상 증가 시에는 심 부전악화의 초기증상일 수 있으므로 주의를 요한다. 실제로 체중은 외래에 서 심부전 환자를 치료하는 가장 좋은 기준이다. 참고 문헌 Fadi Shamsham, M.D., Judith Mitchell,M.D. : Essential of the Diagnosis of Heart Failure. A journal of the American Family Physicians 2000;61:1319-1328 David E. Gustein : Chronic Heart Failure, in Saunders Manual of Medical Practice, 2nd ed, Robert E. Rakel(ed). Philadelphia, Saunders, 2000, P 327-329 조경희 : 심부전증, in 가정의학 임상편. 서울, 계측문화사, 2002, P 647-653 Philip M. Diller, M.D., PhD. : Congestive Heart Failure, in A Lange clinical manual Family Medicine Ambulatory Care & Prevention, 4th ed, Mark B. Mengel, M.D., L. Peter Schwiebert M.D. (ed). United States of America,The McGrwa-Hill Companies,Inc.,2005,P 447-458 오창석(ed) : 심부전증,확장성 심근증, in Complete Guide To Practical Based Prescription Medicine. 서울, 한우리, 2005, P 13-15 Leonard S. Lilly, M.D. : Congestive Heart Failure And Cor Pulmonale, in Harrison's Manual of Medicine, 16th ed, Dennis L. Kasper, M.D., M.A., Eugene Braunwald, M.D., M.A., M.D., ScD., Anthony S. Fauci, M.D., ScD., Stephen L. Hauser, M.D., Dan L. Longo, M.D., J. Larry Jameson, M.D., PhD. (ed). United States of America, The McGrwa-Hill Companies, Inc., 2005, P 648-652 성균관대학교의과대학 삼성서울병원내과 : Congestive Heart Failure. in Handbook of Internal Medicine, 2nd ed. 서울, 군자출판사, 2004, P 185-194 Martin S. Lipsky,M.D., Mitchell S. King, M.D. : Congestive Heart Failure, in Blueprints in Family Medicine. Massachusetts, Blackwell Publishing, 2003, P 90-93 15 The Root of ambulatory care