KEYWORDS: ..가정의학외래에 내원하는 환자 중 요통의 원인으로 디스크 질환은 흔하지 않으며, 더 심한 질환은 휠씬 드물다. (전체 인구의 80%는 일생에 한번 이상 요통을 경험하며, 가정의학외래 내원환자 중 전체의 5%정도를 차지한다.) Common causes of Low back pain Mechanical low back or leg pain (97%) Lumbar strain, sprain(70%) Diskogenic(14%) : HNP, degenerative Osteoporotic compression fracture (4%) Spinal stenosis(3%) Spondylolisthesis(2%) : 26세 이하의 젊은 성인 요통의 가장 흔한 원인이며, 운동선수들에 게 흔하다. 하지만 40세 이상에서는 드물다. Visceral disease (2%) Disease of pelvic organ : prostatitis, endometriosis, chronic pelvic inflammatory disease Renal disease : nephrolithiasis, pyelonephritis, perinephric abscess Nonmechanical conditions (1%) Neoplasia(0.7%) : MM, metastatic carcinoma (from breast, prostate, or lung), lymphoma and leukemia, Spinal cord tumors Inflammatory arthritis(0.3%) : ankylosing spondylitis, psoriatic spondylitis, Reiter’s syndrome Infection(0.01%) : osteomyelitis, septic diskitis, paraspinous abscess 1. Acuity of onset, duration, location radiation of pain : precipitating factors (flexion or extension) - Acute, Sudden onset? Low Back pain Key questions → may be compression fracture - Gradual, insidious onset? → medical condition (inflammation, cancer, or referred visceral pain) - Lummbarsacral spine and surrounding areas? → mechanical cause - Radiates from the back to the lower leg? → Nerve root irritation (e.g., herniated disk, spinal stenosis, spondylolisthesis) - Poorly localized pain along nonanatomic routes? → Social, psychological distress - Pain with flexion? → mechanical cause - Pain with extension? → may be spinal stenosis 2. Occupational history : heavy lifting, repetitive twisting, operating heavy equipment 3. Neurologic symptoms : pain, numbness, paresthesia in either radicular or myofascial referral patterns, motor weakness, neurogenic claudication, pelvic visceral dysfunction 4. Psychosocial factors : job dissatisfaction, perception of disability, secondary gain Risk factors of Back strain - repetitive lifting (especially in a twisted position) - exposure to mechanical vibrations - static work postures (e.g., prolonged sitting) - cigarette smoking - sedentary lifestyle ..Disk herniation병변을 가진 환자의 35%만이 Sciatica같은 leg symptoms을 보 인다. ..Prolonged back pain may be associated with the failure of previous treatment, depression and somatization, substance abuse, job dissatisfaction and secondary gain. 235 The Root of ambulatory care Key Tests Low Back pain Signs/Symptoms that suggest a need for early imaging in adult patients with acute low back pain - Major trauma (e.g., fall, motor vehicle accident) - Age > 50years - History of cancer - Unexplained weight loss - Fever, immunosuppression, HIV, IV or injection drug use - Saddle anesthesia, bladder or bowel incontinence - Severe or progressive neurologic deficit 1. Lumbar AP/lat 2. Neurologic examination at primary care office - ankle & halluces의 dorsiflexion 힘 - ankle의 DTR - foot의 sensory - Straight-leg-raising test : Ipsilateral SLR-sensitivity but not specificity for a HNP Crossed SLR-insensitive but high specificity (Positive test, pain below the knee occurs when the leg is raised 30~60degrees) 3. Bone scan : if needed 4. CT/MRI : if needed S1 Root Pain L5 Root Pain L4 Root Pain L3 Root Pain ▶ Dimished or absent ankle reflex, calf weakness or atrophy, and sensory loss along the lateral aspect of the foot: S1 nerve root compression, Weakness of dorsiflexors of the ankle or great toe and sensory loss along the medial foot : L5 nerve root compression, Diminished knee jerk: L4 nerve root compression. 237 The Root of ambulatory care .. 만일 위의 간단한 신경계 검사에서 이상이 있고 1개월 이내 증상 호전이 없으면 정형외과 전문의에게 의뢰해야 한다. ..한 연구에 의하면 요통환자의 75% 이상에서 Lumbar spine X -ray가 정상이었 다고 하며 또 다른 연구에서는 3% 이내에서만 이상소견이 보였다고 하였다. 또 50세 이상 정상인의 67%에서 Lumbar spine X- ray 상 추간판 간격이 좁아 져 있는 것으로 나타나고 20%에서는 osteophyte가 보인다고 보고하고 있다. .. 무증상 성인에서도 MRI 및 CT 소견상 비정상 소견이 나타난다. MRI에서 60 세 이하 정상 성인에선 25%, 60세 이상 정상성인에선 33%가 HNP 소견을 보 인다는 보고가 있다. - patient education 1. Relative rest, with early return to normal activities 2. Trunk muscle exercise (Williams exercise, Mckenzie exercise) 3. Bed rest is to be avoided in the absence of a truly unstable lesion 4. Encourage weight reduction 5. Ice, heat, ultrasound, osteopathic or chiropractic manipulation may be helpful - pharmacologic 1. NSAIDs ..Brufen.. 200-600mg tid ..Naxen-F.. 500mg 1T bid~tid ..Voltaren 25mg 1T, 2T tid → 1T tid 2. Muscle relaxants ..Lioresal.. 1T tid ..Orpheryl.. 50mg 1T tid 3. Analgesics ..Tridol.. 50mg 1T tid Key Treatments Key Treatments Low Back pain ..Tridol.. SR 100mg 1T bid 4. Intralesional steroid injection ..Triamcinolone 40mg + Lidocaine 2cc ..Naxen-F..- naproxen ..Voltaren..- diclofenac ..Lioresal.. - baclofen ..Orpheryl..- orphenadrine ..Tridol..- tramadol ..대부분의 환자는 대증요법으로 호전되며 60%는 7일 이내, 대개 4주 이내에 호전된다. ..NSAID와 Muscle relaxants 병용투여가 단독요법보다 더 뛰어난 효과는 없다. ..8주 이상 만성적으로 지속되는 경우 antidepressant 처방을 고려해 볼 수 있다. ..유일한 절대적인 수술 적응증은 cauda equina compression 또는 progressive neurologic deficits을 동반한 disk herniation이다. Idiopathic scoliosis - 젊은 여성에서 주로 발견되며, 40도 이상의 심한 굴곡이 아니라면 증상은 보통 없다. 하지만 심하지 않은 scoliosis가 요통을 가진 소아환자에서 우연히 X-ray 검사상 발견될 수 있다. 239 The Root of ambulatory care - Thoracic curvature의 90%가 오른쪽 편향을 보이지만, 왼쪽 편향을 보이는 경우엔 Spondylolisthesis, Tumors, Syringomyelia 등을 배제하기 위해 MRI검사를 고려하는 것이 적절하다. - 20도 이하의 굴곡을 가진, 다른 기저원인이 없는 성인의 경우는 6개월에 한번 X-ray 검사 로 추후 관찰하는 것이 권장된다. 참고 문헌 김병성 : 요통, in 가정의학 임상편. 서울, 계측문화사, 2002, P 1170-1174 Sarah S. Kramer : Back pain,in Saunders Manual of Medical Practice, 2nd ed, Robert E. Rakel(ed).Philadelphia, Saunders, 2000, P 976-978 Walter B. Greene,M.D.(ed) : Low Back Sprain,Lumbar Herniated Disk, Lumbar Spinal Stenosis, in Essentials of Musculoskeletal Care. Rosemont, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2001, P 553-555, P 559-562, P 563-565 David C. Lanier, M.D. : Low Back Pain, in A Lange clinical manual Family Medicine Ambulatory Care & Prevention, 4th ed, Mark B. Mengel, M.D., L. Peter Schwiebert M.D.(ed).United States of America, The McGrwa-Hill Companies, Inc., 2005, P 273-277 오창석(ed) : 요통, in Complete Guide To Practical Based Prescription Medicine. 서울, 한우리, 2005, P 179-181 서울대의대 정형외과학교실 : 학생을 위한 정형외과학. 서울, 군자출판사, 1998, P 175