KEYWORDS: ..혈중 Total cholesterol이나 Triglyceride의 증가를 의미하지만, 엄밀하게는 지 단백의 대사 이상에 의해 발생하는 dyslipidemia라 할 수 있다. ATP III Classification of LDL,Total, HDL cholesterol and triglyceride LDL cholesterol - Primary Target of Therapy h 100 Optimal 100~129 Near optimal/above optimal 130~159 Borderline high 160~189 High ≥ 190 Very high Total cholesterol h 200 Desirable 200~239 Borderline high ≥ 240 High HDL cholesterol h 40 Low ≥ 60 High Triglyceride h 150 Normal 150~199 Borderline high 200~499 High ≥ 500 Very high ..Primary hyperlipidemia - genetic disorders of lipoprotein metabolism ..Secondary hyperlipidemia - Excess dietary intake of fat, calories, or alcohol Hyperlipidemia - Concurrent illness (Hypothyroidism, DM, Nephrotic syndrome etc) - Medications( Corticosteroid, Diuretics, β- blockers, Oral contraceptives, Alcohol) 1. Usually, asymptomatic ..높은 수치의 TG(>1000mg/dl)는 pancreatitis로 인한 복통을 유발할 수도 있다. ..Familial hypercholesterolemia의 경우 Xanthoma나 Xanthelasma가 있을 수 있다. 1. Lipid profile : TC, HDL, TG, LDL ..원칙적으로 공복상태에 시행하나 만일 아니라면 Total cholesterol과 HDL만 검사하는데 만약 TC >200mg/dl 이거나 HDL < 40mg/dl 라면 LDL를 평가하기 위해 공복 후 lipid profile 검사가 필요하다. ..LDL = TC - [TG/5 + HDL] Friedewald공식은 TG가 400mg/dl 이하 일때만 적용된다. NCEP guidelines for LDL NCEP : National Cholesterol Education Program ..관상동맥질환 및 그와 동등한 위험요인을 가진 경우 약물치료의 기준에 해 당하지 않더라도 TLC와 약물요법을 동시에 고려하는 것이 좋으며, 그외의 경 우엔 6주 간격으로 2회 TLC 후에도 목표치에 도달하지 못하면 약물요법을 추 17 The Root of ambulatory care Key symptoms Key tests 치료시작 LDL level (mg/dl) Goal TLC Drug Tx 위험요인 1개 이하 > 160 i190 h 160 위험요인 2개 이상 > 130 i160 h 130 관상동맥질환 및 그와 동등한 위험 i100 i130 h 100 Hyperlipidemia 가하도록 한다. (식이요법은 한달 내 LDL 수치변화를 가져오며 더 지속한다고 해서 더 낮 아지는건 아니다.) 위험요인 - 나이 : 남자 ≥ 45, 여자 ≥ 55 - 고혈압 : i140/90mmHg or 항고혈압제 복용 - 가족력 : 심근경색증 or 급사 (남자 ≤ 55, 여자 ≤ 65) - 흡연 - HDL h 40mg/dl ( HDL ≥ 60mg/dl 이상이면 위험요인 하나를 뺀다.) DM이나 peripheral artery disease는 관상동맥질환과 동급의 위험요인으로 간 주해야 한다. (ATP III, 2001) ..Although higher cholesterol levels pose the greatest relative risk, over one half of all myocardial infarctions occur in those with suboptimal(100~129mg/dL) or borderline(130~159mg/dL) LDL cholesterol levels. NCEP guidelines for Triglyceride i. Primary aim of therapy is to reach LDL goal ii. Intensify weight management iii. Increase physical activity iv. If triglycerides are ≥ 200mg/dL after LDL goal is reached, set secondary goal for Non-HDL cholesterol (total-HDL=VLDL+LDL) 30mg/dL higher than LDL goal. ..LDL은 목표치 이하지만 TG가 200~499mg/dL라면 LDL-lowering drug 또는 nicotinic acid, fibrate를 첨가해서 Non-HDL cholesterol 목표치에 맞추어야 한다. LDL goal (mg/dL) Non-HDL goal (mg/dL) 위험요인 1개 이하 h 160 h 190 위험요인 2개 이상 h 130 h 160 관상동맥질환 및 그와 동등한 위험 h 100 h 130 19 The Root of ambulatory care ..TG가 500mg/dL이상이라면 우선 very low fat diet(≤15% of calories from fat), weight management, physical activity와 함께 fibrate(or nicotinic acid)투약 으로 pancreatitis 예방이 필요하며, TG가 500mg/dL 이하로 조절된 이후, LDL lowering therapy를 고려한다. - Life style modification 1. Diet : TLC diet 2. Exercise : Weight loss and exercise raise HDL cholesterol and lower triglycerides but do not improve LDL cholesterol. Therapeutic Lifestyle Changes (TLC) 1. TLC diet - Reduced intake of cholesterol- raising nutrients : Saturated fatsh 7% of total calories, Dietary cholesterolh 200mg/day - LDL lowering therapeutic options : Plant stanols/sterols (2g/day), Soluble fiber (10-25g/day) - Weight reduction - Increased physical activity - pharmacologic 1. Statin계열 ..Lovast.. 20mg 1T qd (최대 4T 분복) ..Zocor.. 20mg 1T qd (유지량 5mg~80mg) ..Lipitor.. 10mg 1T qd (최대용량 8T) 2. Fibrate계열 ..Lipidil.. 200mg 1C qd ..Lovast.. - Lovastatin ..Zocor.. - Simvastatin Key treatment Hyperlipidemia ..Lipitor.. - Atorvastatin ..Lipidil.. - Fenofibrate Drug class LDL Effect VLDL(Triglyceride) Effect HDL Effect Statins ↓18%~55% ↓15%~35% ↑3%~12% Fibrates ↑or↓up to 20% ↓40%~50% ↑6%~20% Niacin ↓8%~20% ↓10%~30% ↑10%~25% Bile acid sequestrants ↓12%~30% 0 or ↑ ↑minimally Ezetimibe ↓18%~22% ↓minimally ↑ minimally Fish oil(not flaxseed oil) 0 ↓up to 35% 0 1) Key therapeutic effects are shown in bold. 2) When fibrates are used for hypertriglyceridemia, LDL-C usually increases modestly. In normotriglyceridemic patients, fenofibrate can lower LDL-C by 20%. ..Cholesterol 합성이 주로 밤에 일어나므로 가능하면 밤에 투여하는것이 좋다. ..Severe hypertriglyceridemia를 제외하곤 임신 시에 lipid-lowering agents는 절대금기이며, Fibrate제제는 severe renal or hepatic disease시 금기이다. ..치료시작 후 4-6개월마다 lipid profile 추후관찰이 필요하다. ..Statins제제 투여 후 AST/ALT 수치 상승이 1-2%에서 발생할 수 있어 투여초기 2~3개월 마다 LFT를 시행하는 것이 좋으며, 정상치의 3배 이상 증가 시 투약 을 중단한다. 또한 Statins계열 약은 드물기는 하지만 근육에 직접 독성을 나 타내 소위“statin-induced myalgia”를 나타낼 수 있다. 이런 이유로 과거 ‘Cervastatin’이 판매금지된 적이 있다. ..생활요법으로 LDL 감소가 충분하지 않을 때 HMG Co-A reductase inhibitor (statin)를 1차적으로 사용할 수 있으며, TG가 높은 경우나 TG와 LDL이 함께 높을 땐 fibrate를 선택한다. 21 The Root of ambulatory care ..TG가 Coronary heart disease의 독립적인 위험 인자인지는 아직까지 논란이 있지만 200-400mg/dl 일 경우 CHD의 위험도는 적어도 2배 정도 높아지는 것 으로 알려져 있다. Most common reasons for pharmacotherapeutic failure - Failure of patient to alter lifestyle - Prescribing the wrong pharmacotherapeutic agent - Prescribing an inadequate dose - Failing to prescribe combination therapy when appropriate - Patient nonadherence 참고 문헌 Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).JAMA 2001 ; 285: 2486-2497. David Dovnarsky : Hyperlipidemia, in Saunders Manual of Medical Practice, 2nd ed, Robert E. Rakel(ed). Philadelphia, Saunders, 2000, P 302-304 박혜순 : 고지혈증, in 가정의학 임상편. 서울, 계측문화사, 2002, P 303-309 John R. Guyton, M.D. : Hyperlipoproteinemias, in Conn's Current Therapy 2005, Robert E. Rakel(ed), Edward T. Bope(ed_). Philadelphia, Saunders, 2005, P 688-694 Michael A. Crouch, M.D., MSPH. : Dyslipidemias, in A Lange clinical manual Family Medicine Ambulatory Care & Prevention, 4th ed, Mark B. 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