KEYWORDS: ..대부분의 두통은 가정의학 외래에서 치료 가능한 중하지 않는 질환이지만, 간혹 구토 등을 동반한 심한 편두통보다 소홀하게 지나칠 수 있는 미미한 두 통이 심각한 기저질환의 증상일 수 있어 주의를 요한다. ..Most common primary headache : episodic migraine, tension-type headache, cluster headache, analgesic overuse headache Headaches Worrisome features present or signs of systemic illness : Evaluate for serious headache Laboratory testing for infection, endocrine disease, connective tissue disease, and systemic illness Imaging study : CT. MRI Spinal fluid : examination Brief-duration headache : Each episode < 2hours Chronic paroxysmal hemicrania Cluster headache Long-duration headache : Each episode > 2hours Migraine : Intermittent, severe episodes that limit activity Tension-type : Frequent, mild episodes that may be daily or constant Post-traumatic : Occurring within 2 weeks of head injury Analgesic overuse : If using acute therapy regularly > 3days/week Worrisome fealures absent : Evaluate for benign recurring headache Worrisome features .. New headache or change in headache pattern within the last 2 years. unrelated to change in medication. .. Headache beginning after the age of 50 years .. Headache pain predominantly located in the posterior head (occiput) or neck .. Abnormalities on physical or neurologic examination. Fig 1. Algorithm for headache diagnosis ▶ 한때 tension-type headache이 외래에서 보는 가장 흔한 두통이라고 생각한 적이 있었으나, 과거 tension-type headache로 생각되어 지던 몇몇 두통을 새롭게 정의된 migraine에 포함 시키면서 질병 분류에 변화가 생겼다. ..환자 중에는 한 가지 이상의 두통 양상을 호소하는 경우도 있으며, 이 경우 치료 또한 자주 호소하는 두통과 그렇지 않은 두통 모두를 고려한 처방이 되 어야 한다. ..Analgesic overuse headache : headache inhibitory pathways down regulation 을 유도해 결과적으로 headache severity와 frequency를 증가시킨다. 최소 6주 이상, 일주일에 4일 이상 약물 사용력이 있다면 analgesic overuse headache risk factor를 가진다고 볼 수 있다. 만일 Analgesic overuse headache이라면 약 물 중단 후 1달 후엔 30%, 2달 후엔 65%, 4달 후엔 82%에서 두통이 거의 사라 진다. 하지만 다른 Analgesic과 달리 Narcotics나 Butalbital같은 약물은 서서히 용량을 줄여야 한다. 약물 중단 후 두통이 심해지는 것을 예방하기 위해 반감 기가 긴 NSAIDs(Nabumetone, Etodolac, Celecoxib and Tramadol-if NSAIDs are not tolerated) 투여를 고려해 볼 수 있으며 투여 기간은 기존의 약물효과가 사 라지는 한달 동안 지속되어야 한다. 만일 이 기간 후에도 계속 두통이 지속된 다면 표준적인 두통예방요법을 고려해야 한다. 하지만, 다행히 Analgesic overuse headache 환자에서 기존 약물중단 후 대부분은 매일, 지속적이던 두 통이 사라지는 것을 느끼며, 예전의 산발적인 두통 양상으로 돌아온다. (most commonly associated with rebound headache ; acetaminophen, ergot alkaloids, opioids, butalbital, NSAIDs, midrin) ..Cluster headache : Uncommon recurring headaches 중에 가장 흔한 유형이며 종 종 수면 중에 발생하며, 남성에서 4배 정도 여성보다 더 많이 발생한다. 통증 은 30~60분 정도 지속되는 매우 심한, 편측의, retro-orbital pain을 동반하는 양 상이며, 두통 발작 후 다음 발작 때까지는 수개월에서 수년이 걸리기도 한다. 편두통과 달리 두통이 있을 때 환자는 매우 활동적이다. (샤워하기, 천천히 걷 기, 머리를 벽에 부딪히기 등) 치료는 일반적 두통의 치료와 약간 다르다. 1) inhalation of 100% oxygen by mask at a rate of 7~10L/min 2)inhaled ergotamine, one puff every 5 minutes for a maximum of five per day 3)sublingual nifedipine, 10~20mg repeated every 6~8hours (not to be used with ergotamine) 273 The Root of ambulatory care Headaches Fig 2. Headache pathogenesis Plasma 5HT(serotonin) increases headache inhibition by activating 5HT1 receptor 5HT1 receplor 5HT1 activation inhibits 5HT release by dorsal raphe nucleus Dorsal raphe nucelus Releases 5HT when activated by triggering agents 5HT2 receptor Dilates meningeal vessels Activates trigeminal system Head and face pain : An individual headache episode of migraine or tension-type headache begins with a drop in plasma inhibitory 5HT. 5HT1 agonists active headache inhibitory receptor : -Analgesics -Triptans -Ergotamine 5HT2 activity is reduced by preventative therapy -Relaxation -Antidepressants