KEYWORDS: ..양측성(21%에서는 편측성), 경도 내지 중등도의 비박동성 및 긴장성을 갖는 두통 The International Classification of Headache Disorders (International Headache Society 2004) i. Migraine ii. Tension-type headache(TTH) iii. Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalagias (TAC) iv. Other primary headaches v. Headache attributed to head and/or neck trauma vi. Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder vii. Headache attributed to non-vascular intracranial disorder viii. Headache attributed to a substance or its withdrawal ix. Headache attributed to infection x. Headache attributed to disorder of homeostasis xi. Headache or facial pain attributed to disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial structures xii. Headache attributed to psychiatric disorder xiii. Cranial neuralgias and central causes of facial pain xiv. Other headache, cranial neuralgia, central or primary facial pain ..국제두통학회(IHS)의 분류에서는 인정되지 않지만 편두통과 긴장성 두통의 특징을 함께 갖는 혼합성 두통은 임상에서 실제로 존재한다. (긴장성 두통환자의 48%, 편두통 환자의 35%에서 혼합성 양상을 보인다는 보고가 있다.) Tension type headache 1. Duration of headache disorder → Sudden onset : Hemorrhage, Meningitis, Pituitary apoplexy → Chronic : Migraine, Tension headache, Cluster 2. Age of onset → Childhood : Migraine, Tension headache → Puberty : Migraine → Twenties : Migraine, Tension headache, Cluster 3. Temporal pattern → Daily : Chronic tension headache, Analgesic rebound, Chronic cluster headache → Constant : Chronic tension headache 4. Quality of pain → Throbbing : Migraine → Pressure/ache : Tension headache → Boring : Cluster → Shock-like : Trigeminal neuralgia 5. Location of pain → Unilateral : Cluster, Trigeminal neuralgia, Migraine(2/3) → Bilateral : Tension headache, Migraine(1/3) 6. Trigger factors → 일상생활에 의한 악화 : Migraine Indication for Neuroimaging i. Headache of recent onset (< 6months) ii. Headache beginning after 50 years of age iii. Worsening headaches iv. Headache that does not fit primary headache pattern v. Associated seizure vi. Focal neurological signs or symptoms vii. Personality change viii. Severe headaches unresponsive to therapy ix. History of significant trauma x. New headache in a cancer patient 277 The Root of ambulatory care Key questionss Tension type headache ▶ Neuroimaging (CT, MRI) 검사시 뇌실질 뿐만 아니라 후두 경추 접합부, 터키안, sphenoid sinus, 비인후부 등을 자세히 살펴봐야 한다. Causes of Secondary Headaches i. SAH ii. Intracranial mass iii. Post - traumatic iv. Infection v. Glaucoma vi. Sinus disease vii. Drug withdrawal viii. Benign intracranial hypertension (pseudotumor cerebri) ix. Hypoxia x. Hypercapnia xi. Post lumbar puncture xii. Neuralgias ..혈압이 갑자기 오르거나 이완기 혈압이 120mmHg 이상인 경우가 아니면 대개 두통이 고혈압에 기인하는 것이 아니다. 보통 고혈압 환자에서 매우 높은 혈압을 보일 때까지 두통이 없는 것이 통상 이나 박동적인 후두통이 아침에 발생하는 경우가 있고 드물게 편두통같이 편측으로 오는 수도 있다. ..Temporal arteritis needs to be considered in older patients who have pain upon palpation of the temporal artery. 279 The Root of ambulatory care 머리를 쥐어짜는 듯하거나 조이는 또는 내려누르는 듯한 통증을 호소하지만 머리가 가 득 차있는 듯하거나 터져 나갈 듯하거나 띠를 두른 듯한 느낌의 통증에 쑤시는 듯한 통 증의 발작이 겹쳐 오기도 한다. A physical examination may reveal muscle tightness, or “trigger points”over the posterior cervical and occipital regions. The neck examination may provide clues to underlying causes of tension headache, such as cervical arthritis (e.g., stiffness, decreased range of motion, or crepitus with movement), inflammatory processes (e.g., trigger points or nodules), or infectious causes (e.g., lymphadenopathy) - Nonpharmacologic (important in the management of chronic headache syndromes) 1. Reducing trigger factors may reduce the frequency of attacks. 2. Biofeedback can help patients to change vasomotor tone and to relax tight muscles. 3. Physical therapy is used to train patients to strengthen neck muscles, improve mobility, And correct poor posture. ..두통, 특히 만성두통의 관리에 있어 환자교육은 절대적으로 중요한 부분이 며, 최근 보고에 의하면 첫 진료 후 30분 정도의 의사 면담과 추후 3번의 추후 관리 전화로 일반 약물치료만 시행한 환자군에 비해 29%의 더 많은 두통감 소 효과를 나타냈다고 밝히고 있다. ..적절한 relaxation과 biofeedback의 두통예방 효과는 antidepressants나 antihypertensives를 사용한 표준예방 요법만큼 효과적이며, 이런 비약물요 법과 약물요법의 병용은 더욱 더 큰 효과를 나타낸다. 반면 Dietary restriction, herbs(feverfew, gingko biloba, St. John’s wort), supplement(riboflavin, calcium, magnesium), exercise program등은 두통감소에 미미한 효과를 가진다. Key symptoms & signs Key treatments Key treatments Tension type headache - Pharmacologic 1. Acetaminophen, NSAIDs, Aspirin ..Tylenol.. 500mg-1g q 4-6hrs prn ..Rhonal.. 500mg 1T, 1T tid-qid ..Carol-F.. 200mg 1T, 2T q 4-6hrs prn ..Pontal.. 250mg 1C, 2C qid q 8hrs prn ..Naxen-F.. 500mg 1T, 1T bid-tid prn 2. Muscle relaxants ..Baclofen.. 10mg 1T, 1T tid ..Orpheryl.. 50mg 1T, 2T bid ..Chlosoxine.. 200mg 1T, 1-2T tid-qid 3. Anti-depressants ..Amitriptyline.. 10mg 1T, 1T-2.5T(25mg) pohs 매주마다 증량 : daily Max. 50-150mg/day ..Sensival.. 10mg 1T, 1T-2.5T tid-qid ..Imipramine.. 25mg 1T, 1T tid 매주마다 증량 : daily Max. 8T(200mg)/day -OPD기준 ..Trittico.. 25mg 50mg 1T, 50mg tid 3-4일 간격으로 50mg증량 : daily Max. 400mg/day-OPD TCA 의 anticholinergic S/E가 적다. ..Tylenol.. - Acetaminophen ..Rhonal..- Aspirin ..Carol-F..- Ibuprofen ..Pontal..- Mefenamic acid ..Naxen-F.. - Naproxen ..Baclofen.. - Baclofen ..Orpheryl.. - Orphenadrine citrate ..Chlosoxine.. - Chlozoxazone ..Sensival.. - Nortriptyline ..Trittico.. - Trazodone ..각각의 약물은 그 효과를 판정하기 이전에 최소한 2~3번의 두통에 지속적으 로 사용해 봐야 하며, 처음부터 가장 효과적이라고 알려진 약물용량을 투여 281 The Root of ambulatory care 하는 것이 적은 용량부터 서서히 올리는 것보다 효과적이다. ..긴장성 두통의 원인중 불안이나 기타 정신적 장애로 발생하는 두통은 진통 소염제만으로는 충분한 치료효과를 기대할 수 없으므로 반드시 항우울제가 필요하다. ..자주 재발하며, 만성적인 긴장성 두통에선 편두통의 예방약(Beta blockers and Tricyclic antidepressants)을 고려해 볼 수 있으며, 효과 또한 증명되어 있다.