Migraine (편두통)

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The Root of Ambulatory Care

The Root of Ambulatory Care

  • 저 자 : 이진우
  • 출 판 : 군자출판사
  • 페이지수: 543면

이진우 선생님, 군자출판사와 제휴를 통해 책 내용 및 그림을 제공합니다.
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KEYWORDS: ..유전적 소인이 있어 멘델법칙에 의한 우성 유전으로 유전되며, 알레르기와 연관되는 것으로 알려져 있어, 천식, 건초열, 다른 알레르기성 질환들이 연관 되어 많이 나타나는 것으로 알려져 있다. ..최근 보고에 의하면 실제로 병을 앓는 환자 중 여자는 51%, 남자는 41%만이 실제로 편두통 진단을 받은 것으로 보고되었다. ..전형적으로는 사춘기 때 시작하며 40세 이후에 편두통 증세가 처음으로 시 작되는 경우에는 기질적인 원인을 배제하기 위하여 CT나 MRI 등의 Neuroimage 촬영이 필요하다. ..Aura, usually visual (if present) ..Deep, throbbing headache on one or both sides ..Nausea, photophobia 일반적으로 나이가 들수록 빈도가 감소한다. ..일반적 편두통 (common migraine) - Aura(-) ..전형적 편두통(classic migraine) - Aura(+) ▶ 실제 임상에서는 일반적 편두통이 80% 정도로 휠씬 많다. ..일반적 편두통 - 심한 발작을 일으키지 않는 경우도 많아 편측성 두통, 구역 이나 구토의 수반, 가족력, ergotamine 제제에 대한 반응, 두피의 압통 등에 해 당하는 몇몇 증상들이 있으면 편두통으로 생각해야 한다. ..전형적 편두통 - 일반적 편두통보다 휠씬 드물지만, 환자의 기술에 의해 쉽게 Migraine Key symptoms 진달할 수 있을 정도로 전형적인 양상을 띠며, 약 1/3에서 한쪽 시야에 암점 (scotoma)이 생기거나 너울거리는 현상 (heat shimmers)이 보이든지 시야가 일그러져 보이는 현상 (metamorphopsia) 등 시각장애나 환시가 보이는데 대 개 시야의 중심쪽에 위치한다. ..Other than an ill appearance, the physical findings are normal There may be focal neurologic deficits, such as hemiparesis or a visual field disturbance. ..Laboratory and radiographic testing is useless, except for the exclusion of other disease Warning : symptoms and signs of possible serious disease ..Patients whose frequent headaches begin after age 25 ..Progressive headaches over days or weeks, localizing to one area, and increasing in severity ..Headaches associated with altered mental status, meningismus, neurologic deficits, Papilledema, or seizure ..Headaches caused by exertion (bending over, coughing, exercise, sneezing, or orgasm) ..Headache with an abrupt onset and intense severity ..Headaches that represent a radical change from a pre-existing headache pattern ..Headaches refractory to first-line treatment ..편두통환자의 약 85%에서 유발인자를 발견할 수 있다고 하며, 유발인자를 발견하기 위해서는 두통일기를 쓰게 하는 것이 유용하다. 유발요인이 확실 한 경우에는 이를 제거하는 것이 가장 좋다. 283 The Root of ambulatory care Key signs Key tests Key treatments Migraine < 흔한 유발요인 > - 정신적 스트레스 - 경구피임약 - Tyramine이 많은 음식 : 김치, 요구르트, 치즈 등 - Monosodium glutamate가 든 음식 - 음주, 흡연, 수면 과다나 과소 - 혈관확장제 (e.g., nitrate etc), 항고혈압제 ..일단 증상이 유발되었을 경우에는 조용하고 캄캄한 방에 누워 수면을 취하 도록 권유한다. 1. Acetaminophen, NSAIDs, Aspirin ..Tylenol.. -단독투여는 효과(-) 500mg-1g q 4-6hrs prn ..Rhonal.. 500mg 1T, 1T tid-qid ..Carol-F.. 200mg 1T, 2T q 4-6hrs prn ..Pontal.. 250mg 1C, 2C tid prn ..Naxen-F.. 500mg 1T, 1T bid-tid prn 2. Ergotamine ..Cafergot.. 2T po 1시간후 반복사용 ▶ Ergotamine금기 -임신, 관상동맥질환, 고혈압, 말초혈관질환, 갑상선 중독증 3. Sumatriptan : Ergotamine 병용금지 ..Imigran.. 50mg 100mg 1T, 100mg po 증상이 생길때마다 100mg Daily max. : 300mg/day ▶ Sumatriptan 금기 -허혈성 심질환, 심근경색의 병력, Prinzmetal angina, 조절되지 않는 고혈압, Ergotamine 및 그 유도체 함유제제와 병용시, MAO inhibitor, 선택성 5-HT 재흡수 저해제, clomipramine 또는 lithium 투여자, 임부 4. Antiemetics (if necessary) ..Sulpride..25mg 1T, 1T tid ..Tylenol.. - Acetaminophen ..Carol-F..- Ibuprofen 285 The Root of ambulatory care ..Rhonal..- Aspirin ..Pontal..- Mefenamic acid ..Naxen-F..- Naproxen ..Cafergot..- Ergotamine tartrate 1mg, caffeine 100mg ..Sulpride..- Levosulpiride ..NSAID와 Triptan의 병용은 종종 통증을 빨리 경감시켜주며, Triptan 용량을 줄 이는데 도움이 될 수 있다. ..Ergotamine 복용시기는 전구증상이 있거나 두통이 막 시작하는 순간이며 또 약의 유효기간이 짧으므로 수개월간 사용하지 않았거나 효과가 없을 때에는 새 약을 써야하고 되도록 같은 주에 2회 이상 사용하지 말도록 한다. 구역을 유발하지 않는 용량에서도 복통, 현훈, 설사, 사지저림 등의 부작용이 있을 수 있다. 1주일에 6mg(6T) 이상이 요구될 때는 다른 예방요법을 고려한다. ..Sumatryptan이 주 2일 이상 월 6일 이상 사용 시 Neurologist 의뢰를 고려해야 한다. ..Antiemetics 투여는 NSAIDs나 Ergotamine 투여 30분 전에 복용시킴으로써 구 역을 억제하며, 약의 흡수를 촉진시킬 수 있다. ▶ 한달에 2회 이상 attack ▶ 일상 생활에 지장을 받을 때 ▶ 편두통을 예상할 수 있을 때 (e.g.,생리 직전의 편두통) 1. βblocker ..Indenol.. 10mg 1T 2-4T/day로 시작 8-32T/day로 유지 1. Antidepressant ..Amitriptyline.. 10mg 1T, 1T pohs 1-2주에 1T씩 증량 2T-5T/day로 유지 1. Anticonvulsants ..Depakote.. 250mg, 500mg 1T, 125~250mg bid 시작 1주일 간격으로 125~250mg씩 증량 Prophylaxis Migraine ..Indenol.. - propranolol ..Depakote..- divalproex sodium ..βblocker는 전구증상을 감소시키지 못하기 때문에 일반적 편두통에서 사용 하며 6-8주 치료 후에도 증상의 변화가 없거나 효과가 불만족스러울 때는 다 른 β blocker (atenonol, nadolol)를 시도한다. 부작용으론 피곤, 어지러움이 흔하며, 우울증, 악몽, 수면장애, 성기능저하 등이 올 수 있다. ..예방 약제는 환자의 상태와 동반된 질병 등을 고려해야 한다. 우울증이 동반 된 경우 βblocker는 금기이며 천식, 만성 폐쇄성 페질환, 서맥 등이 있을 때 도 주의해야 한다. 또한 간질환자에서 TCAs는 경련역치를 낮추므로 주의해 야 한다. ..한가지 약제를 예방약으로 투여하는 것이 원칙이지만 반응이 낮은 환자에겐 병용 요법이 필요할 수 있으며, 실제로 항우울제와 βblocker 병용은 예방에 있어 synergy effect를 나타낸다. ..성공적인 예방을 위해서는 수개월 또는 수년동안 매일 투약을 해야 한다. 난치성 두통 : 표준적인 치료 방법을 사용함에도 불구하고 그 치료에 반응하지 않는 두통으 로서 더 적극적인 치료를 함에도 불구하고 지속적으로 또는 반복적으로 발생하는 두통 Causes to be considerated ..오진이나 불충분한 진단(most common) → IHS분류를 염두에 둔 철저한 병력청취 (시 간적 특성)가 필요하다. ..과도한 약물사용으로 인한 약물남용 두통, 반동성 두통, 또는 약물중독성 두통 : 진통 제, 카페인, 홀몬 → 카페인 남용은 흔하지만 약물이 아니기에 자세한 병력청취가 없다면 간과할 수 있다. 한국에서는 커피, 녹차, 홍차, 콜라, 박카스 같은 피로회복제, 쵸코렛, 판콜 같은 감기약의 남용 여부를 반드시 물어봐야 한다.이들은 주말에 먹지 않거나 적게 먹기 때문에 주말 두통의 주요 원인 중 하나이다. 홀몬도 난치성 두통의 한 요인인데 월경과 같 이 에스트로젠 농도의 변동이 발생하는 경우와 경구피임 제제나 갱년기에 사용하는 HRT 등이 원인이 될 수 있으므로 여성환자에서 꼭 확인해야 한다. ..환자가 두통 유발요인들을 회피하지 않는 경우 ..중요한 악화요인을 간과한 경우 287 The Root of ambulatory care ..불충분한 약물치료,즉 부적절한 약물이나 용량선택 ..공존질환에 대한 인식 부족 또는 간과 ..부적절한 비약물요법 ..비현실적인 치료 목표나 과도한 효과 기대 ▶ 약물 남용을 했던 환자의 경우 기존의 약물을 끊고 새로운 약물을 시작하는 과정에서 반 동성 두통 때문에 환자가 약물을 중단하는 경우가 있는데 사전에 충분한 설명을 하는 것 이 좋다. 참고 문헌 Glen D. Solomon, Michael B. Stevens : Headache, Migraine Headache, in Saunders Manual of Medical Practice, 2nd ed, Robert E. Rakel(ed). Philadelphia, Saunders, 2000, P 1341-1344, P 1345- 1347 최현림 : 편두통, 긴장성 두통, in 가정의학 임상편. 서울, 계측문화사, 2002, P 444-454, P 455-463 Dawn A. marcus, M.D. : Headaches, in Conn's Current Therapy 2004, Robert E.Rakel(ed), Edward T. Bope(ed_). Philadelphia, Saunders, 2004, P 963-969 가톨릭의과대학 내과학교실 : 두통과 신경병성 통증. in Current Principles and Clinical Practice of Internal Medicine. 서울, 군자출판사, 2005, P 1061-1066 Stephen W. cobb, M.D. : Headaches, in A Lange clinical manual Family Medicine Ambulatory Care & Prevention, 4th ed, Mark B. Mengel, M.D., L. Peter Schwiebert M.D.(ed).United States of America, The McGrwa-Hill Companies, Inc., 2005, P 205-213 정진상 : 왜 이 두통 환자는 나의 치료에 반응하지 않을까? 대한가정의학회지 2004 ; 25(11) : 191-195 오창석(ed) : 긴장성 두통, 편두통, in Complete Guide To Practical Based Prescription Medicine. 서울, 한 우리, 2005, P 151-153, P 154-157