KEYWORDS: ..정상인에서도 불안 현상은 나타나며, 또한 살아가는데 필요한 하나의 반응 기제이다. 실제로 위험이나 고통이 예상되는 상황에서, 혹은 특별한 노력이 예상되는 상황에서 미리 긴장이 되고 불쾌해지는데 이런 현상은 닥쳐올 일 에 대한 대책을 세우는데 도움이 된다. 하지만 불안이 고통이나 기능상 장애 를 주거나, 부적절할 때 병적 불안이 있다고 말한다. Anxiety disorder Generalized anxiety disorder(GAD) Panic disorder Social phobia (Patients with anxiety disorders are more likely than other patients to make frequent medical appointments, to undergo extensive diagnostic testing, to report their health as poor and to smoke cigarettes and abuse other substances.) Anxiety 295 The Root of ambulatory care Fig 1. Algorithm for evaluating patients with complaints of anxiety Patients with anxiety, worry“ nerves” or with multiple, poorly explained physical symptoms Evaluate for medical illness : hyperthyroidism, arrhythmias, ischemic heart disease, COPD, pheochromocytoma Evaluate use of medications (including overthe- counter medications and herbal remedies) Evaluate for presence of social supports, recent or chronic stressors and impairements in daily activities Remove substances of abuse and/or change medications Evaluate for Panic attacks Treat for panic disorder Treat for GAD Treat for major depression Treat for GAD Evaluate for symptoms of major depression Evaluate for substance use or abuse (e.g., alcohol, caffeine, nicotine) and prescription medications abuse (e.g., opiates, benzodiazepines) Evaluate for symptoms associated with worry : Restlessness or feeling keyed up or on edge/Being easily fatigued/Difficulty concentrating or mind going blank/Irritabillty/Muscle tension/Sleep disturbance (difficulty falling or staying asleep, or restless unsatisfying sleep) Yes No Yes No Anxiety Disorder Distinguishing Age of onset Associated Course of Family feature symptoms illness history Worry about a Early Restlessness, motor Chronic GAD, Panic GAD specific concern tension, fatigue disorder, alcohol abuse Intense, brief, acute Bimodal onset Rapid heart Variable Panic anxiety ; frequency (late adolescence, rate, trembling, periods of disorder, of attacks mid-30s) diaphoresis, remissions Major variable ; often no dyspnea and relapses depression, precipitant alcohol Panic abuse disorder Social phobia : intense anxiety provoked by social or performance situations Persistent low Mid-20s Neurovegetative Symptoms Major Major mood ; may be symptoms remit but may depression, depression accompanied by (e.g., insomnia, recur alcohol persistent anxiety lack of appetitie, abuse guilt) ..Symptoms of GAD can occur before, during or after the onset of the symptoms of major depression or panic disorder and some patients have symptoms of anxiety and depression but do not meet the full criteria as delineated in DSM-IV for GAD, panic disorder or major depression. In these cases, the term “mixed anxiety-depressive disorder”can be applied, although it is not yet part of the official nosology. ..Social phobia is reportedly more frequent in males than in females, whereas simple phobias are more frequent in females than in males. 297 The Root of ambulatory care Medical Conditions that may mimic Anxiety I. Cardiopulmonary - Arrhythmias - Hypoxia - Ischemic Heart Disease - Mitral Valve Prolapse - COPD - Pulmonary Edema - Pulmonary Embolus - Asthma - Congestive Heart Failure II. Neurological Diseases - Encephalopathies - Temporal Lobe Epilepsy - Primary Sleep Disorders - Post-Concussion Syndrome III. Endocrine - Hyperthyroidism - Pheochromocytoma - Hypoglycemia - Hypercalcemia - Cushing's disease - Carcinoid Syndrome IV. Stimulant Toxicity - Withdrawal Syndrome (e.g., 진정-항불안제, alcohol) V. Hematological Disorders - Anemia 기질적 원인을 배제하기 위해 ..TFT - hyperthyroidism ..EKG - arrhythmias Key tests Key treatments of Anxiety Disorder Key treatments of Anxiety Disorder Anxiety ..Stress electrocardiography/ Radioisotope imaging/ Coronary angiography if suspected - ischemic heart disease ..Chest X-ray if suspected - COPD ..A 24-hour urine for VMA, metanephrines, and catecholamines /clonidine suppression test if suspected - pheochromocytoma ..갑작스런 증상의 발현인 경우는 갑상선 항진증 같은 기질적 원인을 고려한다. - Psychologic 1. Relaxation technique/ Biofeedback 2. Cognitive therapy : limit cognitive distortions by viewing their worries more realistically 3. Behavior therapy - Pharmacologic 1. Benzodiazepines ..Valium.. 2mg 1T 2-60mg/day - moderately long acting ..Ativan.. 1mg 1T 2-6mg/day - short acting 2. SSRI : main therapy Acute GAD치료에 있어 BZDs와 대등한 효과를 보이며, 특히 동반된 우울증이 있을 때 효과적이다. 빠른 효과를 원할 땐 BZDs와 병용 ..Prozac.. 10mg/20mg 1C, 20mg qd initial dose (아침) in dose up to 20-40mg/day Daily maximum : 80mg/day ..Zoloft.. 50mg 1T, 50mg qd initial dose in dose up to 50-100mg/day Daily maximum : 200mg/day 3. Buspirone SSRIs의 adjunct로도 많이 사용 ..Buspar.. 5mg 1T, 5mg tid initial dose in dose up to 20-30mg/day Daily maximum : 60mg/day 299 The Root of ambulatory care ..Ativan.. - lorazepam ..Prozac.. - fluoxetine ..Zoloft.. - Sertraline ..적은 용량으로 시작하여 서서히 증량해야 하며, 증상 호전이 있으면 4-12개 월간 치료하는 것이 좋다. Tapering시는 1/4 dose every 1-2wks로 하며 증상이 재발하면 dose up을 하든지 비약물요법을 시도해 본다. 12~24개월간 효과적 인 치료를 계속하고 환자가 건강하고 안전한 생활 상황에 처해 있을 때 중단 을 고려해 볼 수 있다. ..Buspirone는 Benzodiazepine 계열과는 달리 진정 작용이 없고, 인지 기능이나 정신 운동 기능장애가 적으며, 남용이나 의존 경향도 낮아 중단 시 금단증상 이 없는 장점이 있다. 하지만 작용발현이 비교적 느려 2주가 지나야 효과가 나타나기 시작하여 4~6주만에 최대효과를 볼 수 있다. ..일차진료에서 GAD, Panic disorder, Phobia 환자들에게 minor tranquilizers가 antidepressants보다 더 자주 사용되는 경향이 있으며, 또 benzodiazepines의 addictive potential을 걱정하여 필요 시만 복용하도록 권유하고 용량 또한 적 게 처방하는 경향이 있지만 짧은 반감기를 가진 benzodiazepine을 이렇게 복 용했을 시엔 오히려 공황장애같은 불안증을 악화시킬 수 있다. <정신과 자문이 필요한 경우> i. 심한 자살 사고 : 자살 기도를 하고 싶다고 진술하였는가에 관계없이 단순한 자살 생각이 아닌 자살 충동, 의향 혹은 특정한 계획이 있는 경우 ii. 심각한 부작용 : 처방약물의 부작용이 심각한 경우 iii. 비순응 환자 : 심한 약물 부작용이 없이 어떤 이유에서든 약물을 계속 복용하고 싶어하 지 않는 환자 iv. 6주까지 반응이 없는 환자 : 우울증 환자들에서 6주까지 적어도 25% 호전을 보이지 않 는 것은 95% 정확도를 가지고 불량한 장기 예후를 예측한다. ..Generalized anxiety disorder : 통상 10년 이상의 만성 경과를 보이며, 치료에 보통 잘 반응하나, 치료 중단 후 많게는 80%에서 재발하며, 25%에서는 Panic disorder로 발전하기도 한다. Anxiety 참고 문헌 Michael F. Gliatto, M.D. : Generalized Anexiety Disorder. A journal of the American Family Physicains 2000 ; 62(7) : 1591-1606 John C. Rogers, M.D., M.P.H. : Anxiety, in A Lange clinical manual Family Medicine Ambulatory Care & Prevention, 4th ed, Mark B. Mengel, M.D., L. Peter Schwiebert M.D.(ed).United States of America, The McGrwa-Hill Companies, Inc., 2005, P 604-612 박태진 : 불안,in 가정의학 임상편. 서울, 계측문화사, 2002, P 372-377 Neil R. Liebowitz, M.D. : Anxiety disorders, in Conn’s Current Therapy 2004, Robert E. Rakel(ed), Edward T. Bope(ed_). Philadelphia, Saunders, 2004, P 1151-1155 Martin S. Lipsky, M.D., Mitchell S. King, M.D. : Anxiety,in Blueprints in Family Medicine. Massachusetts, Blackwell Publishing, 2003, P 253-255 오창석(ed) : 불안장애, in Complete Guide To Practical Based Prescription Medicine. 서울, 한우리, 2005, P 162-164 김정범 : 일차진료에서의 공황장애. 대한가정의학회지 2004 ; 25(11) : 193-204