Anxiety (불안)

The Root of Ambulatory Care
- 저 자 : 이진우
- 출 판 : 군자출판사
- 페이지수: 543면
이진우 선생님, 군자출판사와 제휴를 통해 책 내용 및 그림을 제공합니다.
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KEYWORDS:
..정상인에서도 불안 현상은 나타나며, 또한 살아가는데 필요한 하나의 반응
기제이다. 실제로 위험이나 고통이 예상되는 상황에서, 혹은 특별한 노력이
예상되는 상황에서 미리 긴장이 되고 불쾌해지는데 이런 현상은 닥쳐올 일
에 대한 대책을 세우는데 도움이 된다. 하지만 불안이 고통이나 기능상 장애
를 주거나, 부적절할 때 병적 불안이 있다고 말한다.
Anxiety disorder
Generalized anxiety disorder(GAD)
Panic disorder
Social phobia
(Patients with anxiety disorders are more likely than other patients to make frequent medical
appointments, to undergo extensive diagnostic testing, to report their health as poor and
to smoke cigarettes and abuse other substances.)
Anxiety
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The Root of ambulatory care
Fig 1. Algorithm for evaluating patients with complaints of anxiety
Patients with anxiety, worry“ nerves” or with
multiple, poorly explained physical symptoms
Evaluate for medical illness :
hyperthyroidism, arrhythmias, ischemic heart disease,
COPD, pheochromocytoma
Evaluate use of medications (including overthe-
counter medications and herbal remedies)
Evaluate for presence of social supports, recent or chronic
stressors and impairements in daily activities
Remove substances of abuse and/or change medications
Evaluate for Panic attacks
Treat for panic disorder Treat for GAD Treat for major depression Treat for GAD
Evaluate for symptoms of major depression
Evaluate for substance use or abuse (e.g., alcohol, caffeine, nicotine) and
prescription medications abuse (e.g., opiates, benzodiazepines)
Evaluate for symptoms associated with worry :
Restlessness or feeling keyed up or on edge/Being easily fatigued/Difficulty concentrating or
mind going blank/Irritabillty/Muscle tension/Sleep disturbance
(difficulty falling or staying asleep, or restless unsatisfying sleep)
Yes No Yes No
Anxiety
Disorder Distinguishing Age of onset Associated Course of Family
feature symptoms illness history
Worry about a Early Restlessness, motor Chronic GAD, Panic
GAD specific concern tension, fatigue disorder,
alcohol abuse
Intense, brief, acute Bimodal onset Rapid heart Variable Panic
anxiety ; frequency (late adolescence, rate, trembling, periods of disorder,
of attacks mid-30s) diaphoresis, remissions Major
variable ; often no dyspnea and relapses depression,
precipitant alcohol
Panic abuse
disorder Social phobia :
intense anxiety
provoked by
social or
performance
situations
Persistent low Mid-20s Neurovegetative Symptoms Major
Major mood ; may be symptoms remit but may depression,
depression accompanied by (e.g., insomnia, recur alcohol
persistent anxiety lack of appetitie, abuse
guilt)
..Symptoms of GAD can occur before, during or after the onset of the symptoms of major depression or panic disorder
and some patients have symptoms of anxiety and depression but do not meet the full criteria as delineated in
DSM-IV for GAD, panic disorder or major depression. In these cases, the term “mixed anxiety-depressive
disorder”can be applied, although it is not yet part of the official nosology.
..Social phobia is reportedly more frequent in males than in females, whereas simple phobias are more frequent in
females than in males.
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The Root of ambulatory care
Medical Conditions that may mimic Anxiety
I. Cardiopulmonary
- Arrhythmias
- Hypoxia
- Ischemic Heart Disease
- Mitral Valve Prolapse
- COPD
- Pulmonary Edema
- Pulmonary Embolus
- Asthma
- Congestive Heart Failure
II. Neurological Diseases
- Encephalopathies
- Temporal Lobe Epilepsy
- Primary Sleep Disorders
- Post-Concussion Syndrome
III. Endocrine
- Hyperthyroidism
- Pheochromocytoma
- Hypoglycemia
- Hypercalcemia
- Cushing's disease
- Carcinoid Syndrome
IV. Stimulant Toxicity
- Withdrawal Syndrome
(e.g., 진정-항불안제, alcohol)
V. Hematological Disorders
- Anemia
기질적 원인을 배제하기 위해
..TFT - hyperthyroidism
..EKG - arrhythmias
Key tests
Key treatments
of Anxiety Disorder
Key treatments
of Anxiety Disorder
Anxiety
..Stress electrocardiography/ Radioisotope imaging/ Coronary angiography if
suspected - ischemic heart disease
..Chest X-ray if suspected - COPD
..A 24-hour urine for VMA, metanephrines, and catecholamines /clonidine suppression
test if suspected - pheochromocytoma
..갑작스런 증상의 발현인 경우는 갑상선 항진증 같은 기질적 원인을 고려한다.
- Psychologic
1. Relaxation technique/ Biofeedback
2. Cognitive therapy : limit cognitive distortions by viewing their worries more realistically
3. Behavior therapy
- Pharmacologic
1. Benzodiazepines
..Valium.. 2mg 1T 2-60mg/day
- moderately long acting
..Ativan.. 1mg 1T 2-6mg/day
- short acting
2. SSRI : main therapy
Acute GAD치료에 있어 BZDs와 대등한 효과를 보이며, 특히 동반된 우울증이 있을 때
효과적이다. 빠른 효과를 원할 땐 BZDs와 병용
..Prozac.. 10mg/20mg 1C, 20mg qd initial dose (아침) in dose up to 20-40mg/day
Daily maximum : 80mg/day
..Zoloft.. 50mg 1T, 50mg qd initial dose in dose up to 50-100mg/day
Daily maximum : 200mg/day
3. Buspirone
SSRIs의 adjunct로도 많이 사용
..Buspar.. 5mg 1T, 5mg tid initial dose in dose up to 20-30mg/day
Daily maximum : 60mg/day
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The Root of ambulatory care
..Ativan.. - lorazepam
..Prozac.. - fluoxetine
..Zoloft.. - Sertraline
..적은 용량으로 시작하여 서서히 증량해야 하며, 증상 호전이 있으면 4-12개
월간 치료하는 것이 좋다. Tapering시는 1/4 dose every 1-2wks로 하며 증상이
재발하면 dose up을 하든지 비약물요법을 시도해 본다. 12~24개월간 효과적
인 치료를 계속하고 환자가 건강하고 안전한 생활 상황에 처해 있을 때 중단
을 고려해 볼 수 있다.
..Buspirone는 Benzodiazepine 계열과는 달리 진정 작용이 없고, 인지 기능이나
정신 운동 기능장애가 적으며, 남용이나 의존 경향도 낮아 중단 시 금단증상
이 없는 장점이 있다. 하지만 작용발현이 비교적 느려 2주가 지나야 효과가
나타나기 시작하여 4~6주만에 최대효과를 볼 수 있다.
..일차진료에서 GAD, Panic disorder, Phobia 환자들에게 minor tranquilizers가
antidepressants보다 더 자주 사용되는 경향이 있으며, 또 benzodiazepines의
addictive potential을 걱정하여 필요 시만 복용하도록 권유하고 용량 또한 적
게 처방하는 경향이 있지만 짧은 반감기를 가진 benzodiazepine을 이렇게 복
용했을 시엔 오히려 공황장애같은 불안증을 악화시킬 수 있다.
<정신과 자문이 필요한 경우>
i. 심한 자살 사고 : 자살 기도를 하고 싶다고 진술하였는가에 관계없이 단순한 자살 생각이
아닌 자살 충동, 의향 혹은 특정한 계획이 있는 경우
ii. 심각한 부작용 : 처방약물의 부작용이 심각한 경우
iii. 비순응 환자 : 심한 약물 부작용이 없이 어떤 이유에서든 약물을 계속 복용하고 싶어하
지 않는 환자
iv. 6주까지 반응이 없는 환자 : 우울증 환자들에서 6주까지 적어도 25% 호전을 보이지 않
는 것은 95% 정확도를 가지고 불량한 장기 예후를 예측한다.
..Generalized anxiety disorder : 통상 10년 이상의 만성 경과를 보이며, 치료에
보통 잘 반응하나, 치료 중단 후 많게는 80%에서 재발하며, 25%에서는 Panic
disorder로 발전하기도 한다.
Anxiety
참고 문헌
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