Chronic Obstructive Pulmonary Disease (만성폐쇄폐질환, 만성폐쇄폐병)

The Root of Ambulatory Care (외래 진료 지침서) 전체 목록 보기
KEYWORDS: ..만성 폐쇄성 폐질환에서 기도폐쇄는 수년에 걸쳐 서서히 진행하며 대부분 비가역적이나 기도과민을 동반하거나 부분적으로 가역적일 수 있다. Risk factor of COPD 1. Smoking : 최소 20 pack-year history는 COPD의 주요 원인이 된다. 하지만 passive smoking의 역할은 명확하지 않다. 2. Infection : Virus (rhinovirus) & Bacteria 3. Air pollution 4. Occupation : 직업성 분진, 화학물질 (toluene diisocyanate) 5. Genetic factor : α1-Antitrypsin deficiency는 드문 유전질환이지만 전체 COPD의 1%미만 에서 그 원인이 될 수 있다. 50세이전, 호흡곤란과 basilar emphysema를 가진 흡연자, 호전 되지 않는 천식, 설명되지 않는 간경화, 또는 질환 가족력이 있는 경우 의심해 봐야 한다. Exacerbating factors ..Infection : (Acute tracheobronchitis : primarily bacterial - S.pneumoniae, H.influenza, M.catarrhalis etc.) ..Air pollution ..Pneumonia ..Pulmonary embolism ..Pneumothorax ..Rib fractures/chest trauma ..Inappropriate use of sedatives, narcotics, β blocker ..Right and/or left heart failure or arrhythmias Cf) Cigarette smoking is related to over 90% of COPD, although only 20% of smokers will develop obstructive symptoms of chronic airflow obstruction. ..대부분의 경우 만성기관지염과 폐기종이 공존하고 일부는 만성기관지염, 폐기종 및 천식이 공존할 수 있다. Chronic Obstructive Pulmonary Disease 1. Dyspnea : progressive,persistent, dyspnea on exertion 2. Productive cough 1. Chest X ray : PA, Lat. ▶ COPD : 과팽창, 횡경막의 편평화, 흉골뒤 공간의 확장, 폐혈관 음영의 감소가 보이고 심장은 작고 길게 보인다. 2. PFT : FEV1, DLco - responsiveness to inhaled β2-agonist during PFTs important to determine role of this therapy. PFT contraindication - active lung infection, active hemoptysis, unstable angina, recent mycocardial infarction 335 The Root of ambulatory care Key symptoms Key tests Key treatments Chronic Obstructive Pulmonary Disease < COPD treatment according to severity > 0 : At risk I : mild II : moderate III : severe IV : very severe -만성증상 -FEV1 ≥80% -50%≤FEV1<80% -30%≤FEV1<50% -FEV1<30% or (cough, sputum) -FEV1/FVC<70% -FEV1/FVC<70% -FEV1/FVC<70% FEV1<50%이면서 -정상폐기능 -증상있음/없음 -증상있음/없음 -증상있음/없음 만성호흡부전이나 우심부전 동반 -FEV1/FVC<70% 위험인자 회피 : influenza vacciation Add short acting bronchodilator when needed Add regular treatment with one or more long acting bronchodilators Add rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Add long term oxygen if chronic respiratory failure Consider surgical treatment - General considerations 1. Nutrition : Emphysematous patients에서 특히 영양결핍이 많이 일어나며, 칼로리 섭취감소 및 hypermetabolism으로 체중감소도 흔하다. 적절한 단백질 섭취 (전체 칼로리의 20% 또는 1.2~1.5g/Kg)는 호흡근을 유지하기 위해 중요하며, Vitamin A, B complex, C, E의 섭취 도 고려되어야 한다. 2. Exercise : 운동은 생리적, 정신적 이득을 가져오며, 일주일에 두번에서 많게는 다섯번의 횟수로 강도 는 환자상태에 맞게 개별화해야 한다. Relative contraindication to exercise : tachycardia ( >110beats/min), PaCo2 > 55mmHg, FEV1 < 0.5L, frequent or symptomatic premature ventricular contractions, and right heart failure. 337 The Root of ambulatory care - Pharmacologic 1. Smoking cessation 2. Bronchodilators - Inhaled anticholinergics ..Atrovent.. 200mcg/puff 1-2puffs tid-qid - Inhaled medium acting β2-agonist ..Bricanyl Turbuhaler.. 0.5mg/ puff, 1-3puff q 6hr - 최대 12puffs/day ..Ventolin.. evohaler 0.5mg/puff 1-2puff tid-qid - Theophylline ..TheolanB.. 200mg 1C bid ▶ 병합요법시 약물의 지속시간을 연장시키고 부작용을 줄일 수 있으며 폐기능(FEV1)을 향상시킬 수 있다. 3. Inhaled corticosteroid ..Pulmicort Turbuhaler.. 200mcg/dose, 200-400mcg bid ▶ Systemic glucocorticoid는 2주 정도 단기치료가 가능하며 장기적 사용은 권장되지 않는다. 하지만 객관적인 검사지표의 호전(20~25% improvement in FEV1)이 있다면 최소용량으로 격일투여를 고려해 볼 수 있다. 4. Antimicrobial agents : if needed ..Amocla.. 250mg/125mg 1C, 2C tid×10days ..Avelox.. 400mg 1T, 1T qd×5days 5. Long term Oxygen supply ..1-2L/min for resting state ..1.5-3L/min for exercise (하루 15시간 이상) ..Atrovent.. - Ipratropium ..Bricanyl Turbuhaler.. - Terbutaline ..Ventolin.. - Salbutamol ..Pulmicort Turbuhaler.. - Budesonide ..TheolanB.. - Theophylline ..Amocla.. - Amoxicillin/Clavulanate ..Avelox.. - Moxifloxacin Key treatments Chronic Obstructive Pulmonary Disease ..Ipratropium은 COPD maintenance therapy의 initial agent로 가장 많이 사용되고 있지만, 작용시간이 느려서 빠른 효과가 필요한 응급상황에 부적합하다. ..Theophylline 대사가 빨리되는 흡연자들은 보통 하루에 900mg이상의 약물이 필요하며, 하루 세번으로 투약횟수를 조정하는 것이 필요하다. ..Mucolytics의 효과에 관해선 논란이 있으며, Chest physiotherapy는 객담이 많 은 경우(>25mL/day)나 점액에 의한 무기폐가 없다면 큰 이득이 없다고 보고 되고 있다. 또한 Antitussive는 방어역활을 하는 기침을 억제할 수 있으므로 조심해서 사용해야 하며, 약물선택도 호흡억제를 유발할 수 있는 Codeine이 나 Narcotics는 피하고, dextromethorphan같은 Nonnarcotics가 추천된다. ..매년 influenza vaccination은 권장되며, Pneumococcal immunization의 효과 또 한 입증되었다. 하지만 Pneumococcal revaccination은 65세 이전에 접종받은 환자에게만 필요하다. ..Long term oxygen Indication i. PaO2 ≤ 55mmHg or SaO2 ≤ 88% ii. PaO2 : 56-59 mmHg with SaO2 ≥ 89% when Hct 55% or cor pulmonale or other evidence of pulmonary hypertension iii. Resting awake PaO2 ≥ 60mmHG with SaO2 ≥ 90% if hypoxia during exercise or sleep COPD hospital admission Indication - 현저한 증상의 악화 및 안정시 호흡곤란의 발생 - 중증의 기저 만성 폐쇄성 폐질환 - 새로운 신체징후의 발생 (cyanosis, peripheral edema) - 초기의 약물치료에 반응하지 않을 때 - 중증의 동반질환 - 새로 생긴 부정맥 - 진단이 불명확할 때 - 고령 - Home support가 부족할 때 339 The Root of ambulatory care 참고 문헌 John M. Heath : Chronic Obstructive Pulmonary Disease, in Saunders Manual of Medical Practice, 2nd ed, Robert E. Rakel(ed). Philadelphia, Saunders, 2000, P 184-186 조항석 : 만성 폐쇄성 폐질환, in 가정의학 임상편. 서울, 계측문화사, 2002, P 811-819 가톨릭의과대학 내과학교실 : 만성 폐쇄성 폐질환. in Current Principles and Clinical Practice of Internal Medicine.서울,군자출판사, 2005, P 146-151 H. Bruce Vogt, M.D. : Chronic Obstructive Pulmonary Disease, in A Lange clinical manual Family Medicine Ambulatory Care & Prevention,4th ed, Mark B. Mengel,M.D.,L. Peter Schwiebert M.D.(ed). United States of America,The McGrwa-Hill Companies, Inc., 2005, P 429-441 오창석(ed) : 만성 기관지염, 만성 폐쇄성 폐질환, in Complete Guide To Practical Based Prescription Medicine. 서울, 한우리, 2005, P 120-126 성균관대학교의과대학 삼성서울병원내과 : Chronic Obstructive Pulmonary Disease. in Handbook of Internal Medicine, 2nd ed. 서울, 군자출판사, 2004, P 291-299 대한결핵 및 호흡기학회 : 호흡기학. 서울, 군자출판사, 2004, P 311