KEYWORDS: ..다양한 균주에 의한 Lung parenchymal infection. < Route of infection > ▶ Microaspiration of oropharyngeal secretions colonized with pathogenic microorganisms (e.g., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) is the most common route. ▶ Gross aspiration occurs in patients with CNS disorders that affect swallowing (e.g., stroke or seizures), in those with impaired consciousness (e.g., alcoholic patients or IV drug users), or during anesthesia or intubation. Pathogens include anaerobic organisms and gram-negative bacilli. ▶ Aerosolization (e.g., of Mycobacterium tuberculosis, Legionella) ▶ Hematogenous route (e.g., seeding of the lungs by Staphylococcus aureus during endocarditis) ▶ Contiguous spread from another site < Common causes of pneumonia > Community acquired pneumonia (우리나라 9개 대학병원 조사: 1997~2000) S.pneumoniae (26.8%) K.pneumoniae (18.1%) C.pneumoniae (13.2%) P.aeruginosa (11.8%) S.aureus (11.4%) Virus (10%) M.pneumoniae (9.2%) H.influenza (5.9%) Hospital acquired pneumonia 입원후 48시간후 발생 (NNIS system 조사 결과) Pneumonia 373 The Root of ambulatory care Enteric aerobic G(-) bacilli (31%) S.aureus (19%) P.aeruginosa (17%) HIV infection associated P.carinii M.tuberculosis S.pneumoniae H.influenzae <특정 원인균과 관련된 숙주인자> Alcoholism S.pneumoniae (including DRSP), Anaerobes, G(-) bacilli, Tuberculosis COPD/Smoker S.pneumoniae, H.influenza, M.catarrhalis, Legionella S.pneumoniae, Nursing home residency G(-) bacilli, H.influenza, S.aureus, Anaerobes, C.pneumoniae, Tuberculosis Poor dental hygiene Anaerobes Influenza active in community Influenza, S.pneumoniae, S.aureus, H.influenza Suspected large-volume Anaerobes, Chemical aspiration pneumonitis, or obstruction Structural disease fo lung P.aeruginosa, Pseudomonas cepacia or (bronchiectasis, cystic fibrosis) S.aureus Recent antibiotics therapy Drug-resistant pneumococci, P.aeruginosa Key symptoms Key signs Pneumonia Typical (e.g., S.pneumoniae, H.influenza) 1. Fever 2. Cough 3. Productive ro pruluent sputum 4. Shortness fo breath 5. Pleuritic chest pain Atypical - More gradual onset (e.g., M.pneumoniae, L.pneumophilia, C.pneumoniae, oral anaerobes and P.carinii) 1. Dry cough 2. Extrapulmonary symptoms : headache, myalgia, fatigue, sore throat, nausea, vomiting and diarrhea etc 실제 임상에서는 여러가지 다양한 증상이 혼재되어 나타나므로 윈인균을 예측하는 임상적 의미는 제한적이다. ..연약한, 또는 노인환자에선 폐렴의 증상이 confusion 과 lethargy만 나타나는 경우가 있어 주의를 요한다. 1. Fever 2. Purulent sputum 3. Leukocytosis .. The diagnosis of pneumonia requires a new or progressive infiltrate on chest radiograph plus two of the above. 375 The Root of ambulatory care 1. Chest X ray ▶ Chest X ray & Chest CT-폐포성 폐렴 : 좌측 하폐야에 원형으로 균등한 융합 침윤 음영을 보이고 있 으며, Chest CT에서는 말초 폐야에 비구역성(non-segmental)분포인 균등 침윤 음영을 보이고, 내부에 air bronchogram이 보이고 있다. ▶ Chest X ray & Chest CT-기관지 폐렴 : 좌측하폐야에 불균등한 침윤음영이 보이고 있으며, Chest CT 에서는 구역성 분포의 음영이 보인다. 2. CBC 3. Sputum culture (AFB stain) Viral pneumonias often reveal a white blood cell (WBC) count of less than 5000/mm3 ..여러가지 검사법을 동원하더라도 폐렴 원인의 약 50%는 밝혀내지 못한다. ..균 동정때까지 치료가 늦어지면 결과에 악영항을 줄 수 있으므로 경험적 항 생제 치료가 중요하며 이러한 치료에 반응하지 않거나 내성균이 의심될 때 객담 검사를 고려한다. Key tests Pneumonia Step 1. Is the patient at low risk(class I) based on the history and physical examination and not a resident of a nursing home? ..Age 50 years or younger and ..None of the coexisting conditions or physical examination findings listed in step 2 ▶ No : Go to step 2 ▶ Yes : Outpatient treatment is recommended. Step 2. Calculate risk score for classes II to V. Patient characteristics Points assigned Demographic factors Age (in years) Males Age Females Age-10 Nursing home resident +10 Coexisting conditions Neoplastic disease +30 Liver disease +20 Congestive heart failure +10 Cerebrovascular disease +10 Renal disease +10 Initial physical examination findings Altered mental status +20 Respiratory rate ≥ 30 breaths/min +20 Systolic blood pressure < 90mmHg +20 Temperature < 35℃ (95。F) or ≥ 40℃ (104。F) +15 Pulse ≥ 125 beats/min +10 Initial laboratory findings (score zero if not tested) pH < 7.35 +30 Blood urea nitrogen > 30mg/dL (10.5mmol/L) +20 Sodium < 103mEq/L (130 mmol/L) +20 Glucose e 250mg/dL (13.9mmol/L) +10 Hematocrit < 30% +10 Arterial Po2 < 60mmHg or O2 saturation < 90% +10 Pleural effusion +10 Total score (sum of patient’s points) 377 The Root of ambulatory care 30-day Mortality Data by Risk Class Recommended site of Mortality range Total score Risk class treatment observed in validation cohors (%) None (see step 1) I Outpatient 0.1 < 70 II Outpatient 0.6 71 to 90 III Outpatient 0.9 to 2.8 91 to 130 IV Inpatient 8.2 to 9.3 > 130 V Inpatient 27.0 to 29.2 Fig 1. Prediction rule for community-acquired pneumonia (by Patient Outcome Research Team) ..Respiratory rate > 28/min ..Systolic blood pressure < 90mmHg or 30mmHg below baseline ..New-onset confusion or impaired level of consciousness ..Hypoxemia : Po2 < 60mmHg while breathing room air or oxygen saturation < 90% ..Unstable comorbid illness (e.g.,decompensated congestive heart failure, uncontrolled diabetes mellitus, alcoholism, immunosuppression) ..Multilobar pneumonia, if hypoxemia is present ..Pleural effusion that is > 1cm on lateral decubitus chest radiography and has the characteristics of a complicated parapneumonic effusion on pleural fluid analysis ▶ Patient should be admitted if any of the above criteria applies. Social factors such as homelessness must also be considered in the admission decision. Fig 2. Criteria for Hospital Admission of an Adult with Community-Acquired Pneumonia (by Harrison's Manual of Medicine,16th ed) - Empirical treatment for Community Acquired Pneumonia in Korea Typical pneumonia 1. β-lactam/β-lactamase inhibitor ..Amocla.. 250/125mg 1T, 2T tid ..Ampibactam.. inj. Key treatment Pneumonia 2. 2nd generation cephalosporin ..Zinnat.. 250mg 1T, 1T bid 3. New quinolone ..Levofexin.. 100mg 1T, 5T qd ..Avolex.. 400mg 1T, 1T qd Atypical pneumonia 1. Macrolides ..Zithromax.. 250mg 1T, 2T qd×3days → 1T qd× 3days 2. New quinolone ..Levofexin.. 100mg 1T, 5T qd ..Avolex.. 400mg 1T, 1T qd Indeterminate 1. β-lactam/β-lactamase inhibitor ..Amocla.. 250/125mg 1T, 2T tid ..Ampibactam.. inj. 2. 2nd generation cephalosporin + macrolides ..Zinnat.. 250mg 1T, 1T bid ..Zithromax.. 250mg 1T, 2T qd×3days → 1T qd×3days 3. New quinolone ..Levofexin.. 100mg 1T, 5T qd ..Avolex.. 400mg 1T, 1T qd Symptomatic therapy ▶ Tylenol ER.. 1-2T tid ▶ Muteran.. 1C tid ▶ Thymicol.. 1T tid ..Amocla..- Amoxicillin/Clavulanate ..Ampibactam..- Ampicillin/Sulbactam ..Zinnat..- Cefuroxime ..Levofexin..- Levofloxacin ..Avolex..- Moxifloxacin ..Zithromax..- Azithromycin ..Muteran..- Acetylcysteine ..Thymicol..- dextromethorphan+ pseudoephedrine+guaifenesin 379 The Root of ambulatory care ..임상적으로 심하게 악화되거나 균동정 결과 항생제의 교체가 필요하지 않는 다면 항생제 첫 투여 72시간 동안은 항생제를 바꾸지 않는 것이 원칙이다. ▶ 국내 pneumococcus에 대한 penicillin 내성률은 70-80%로서 세계최고이다. 하지만 이는 수막염을 기준으로 한 결과이며 폐렴의 실제 치료 반응과 정확히 일치하는건 아니다. 실제 로 penicillin MIC 0.1-1μg/ml인 중증도 내성균주에 의한 폐렴과 penicillin 감수성 균주인 MIC ≤ 0.06μg/ml에 의한 폐렴 치료 시 penicillin 고용량 치료에 동일한 결과를 보였다. ..Step-down therapy 시 정주에 이은 경구용 제제는 원칙적으로 같은 성분을 사용한다. Step-down therapy indication ▶ 기침과 호흡곤란의 호전 ▶ 8시간 간격으로 측정한 체온이 연속 37.8℃ 미만 ▶ 백혈구 수치의 감소 ▶ 경구섬취가 가능하고 소화기능이 정상일 때 ..치료의 반응은 임상적 지표로 하며 가장 중요한것은 해열이다. S.pneumoniae에 의한 폐렴인 경우 평균 2.4일이며 만약 sepsis를 동반한경우 6-7일이 소요된다. 그리고 항생제 치료기간은 해열 후 최소 3일을 추가로 투여하는 것이 바람직 하다. (leukocytosis는 대체로 4일 정도면 회복되며 chest X ray의 이상소견은 임 상소견보다는 천천히 호전되어 약 60%정도만이 4주 이내에 정상화된다.) 치료기간 (ATS guideline 2001) ▶ S.pneumoniae : 7~10일 ▶ M.pneumoniae, C.pneumoniae : 10~14일 ▶ 스테로이드 장기 사용 환자 : 14일 이상 Pneumonia i. 부적절한 항생제 선택 ii. 드문 원인균에 의한 감염 : 결핵, 풍토성 진균성 감염, PCP, norcardosis, Q fever, tularemia, psittacosis etc iii. 페렴의 합병증 : 뇌막염, 관절염, 심내막염, 심낭염, 농흉 등의 전이성 감염과 신부전, 심 부전, 폐경색을 동반한 폐색전증 및 급성 심근경색증을 고려하고, 폐혈 증을 동반할 때는 ARDS와 다발성 장기부전도 고려해야 한다. iv. 비감염성 질환 : 폐색전증, 울혈성 심부전, 폐쇄성 기관지암, 림프종, 폐내 출혈 및 염증 성 폐질환을 고려한다. 381 The Root of ambulatory care 참고 문헌 Mary E. O’Brien : Pneumonia, in Saunders Manual of Medical Practice, 2nd ed, Robert E. Rakel(ed). 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