KEYWORDS: ..국내 폐결핵 유병률 (1995) 방사선 검사 - 1.03% 균양성 (도말 or 배양) - 0.22% ..Mycobacterium tuberculosis - 편성 호기성 세균 - pH 6.8~7.0/37~38℃/산소분압 90mmHg 이상인 환경에서 잘 자란다. ..In advanced AIDS in North America and Europe, Mycobacterium aviumintracellulare is more common than Mycobacterium tuberculosis ▶ 치료받지 않은 객담도말 양성 환자가 주요 감염원이며, 일반적으로 사람들은 결핵균에 내 성을 가지고 있으므로 균에 노출되어도 약 25%만이 감염되는 것으로 추정된다. Pulmonary TB (85%) Primary Secondary - Children - Adult - Middle, lower lung field - Apical, upper, superior segment of lower lobes - Hematogenous dissemination - Endogeneous reactivation - Lymphadenopathy - Hemoptysis (Rasmussen's aneurysm, - Miliary TB and TB meningitis Aspergilloma) Extrapulmonary TB(25%) - Pleural TB - Endobronchial TB - Lymph node TB - Pericardial TB - Genitourinary TB - Skeletal TB Pulmonary tuberculosis 383 The Root of ambulatory care - Gastrointestinal TB - Miliary or disseminated TB - Tuberculosis meningitis - Secondary 1. Chronic productive cough 2. Hemoptysis 3. Fever and chills 4. poor appetite and weight loss 5. Night sweats 6. Chest pain 상당히 진행될 때까지도 전혀 증상이 없다가 우연히 chest radiography로 발견되는 경우가 많다. Cf) primary pulmonary TB의 대부분은 무증상이며, 소수에서 불쾌감, 발열 등의 전신증상 이 있으나 경미하다. 1. Rales, rhonchi : parenchymal involvement 2. Fever 3. Lymphadenopathy 4. Amphoric breath sounds : extensive cavitary disease 5. Weight loss Key symptoms Key signs Key tests Pulmonary tuberculosis 1. Chest X ray : X선 사진촬영이나 결과의 판독만으로는 이미 치유된 비활동성 결핵이나 비결핵성 폐질환이 결핵으로 오진될 수 있으므로 균음성 환자에서는 타 질환과의 감별진 단을 요한다. X선 추후검사는 원칙적으로 1개월 간격으로 한다. ▶ 초기감염결핵증 : 15세 남자, 검진발견, 우측하페야에 비교적 경계가 명확한 종괴음영을 보이며, 측면사진에서 흉막함입을 보이고 있다. ▶ 만성폐결핵증-삼출기 : 19세 남자, 우측폐첨에서 상부폐야, 우측상폐야에 옅은 침윤음영이 보이고 있으며, 흉부CT에서는 경계가 불분명한 침윤음영이 보인다. ▶ 만성폐결핵증-번식기 : 20세 여자, 우측쇄골 밑 상부폐야에 고립성 옅은 결절음영이 보이 고, 좌측 폐첨에도 침윤음영이 보인다. 385 The Root of ambulatory care 2. AFP smear : 2~3회 실시 ▶ Ziehl-Neelsen stain 3. Culture : 활동성 페결핵을 진단 할 수 있는 유일한 방법이며, AFP smear보다 30배이 상 민감하다. ▶ Lowenstein-Jensen method : 4~8weeks ▶ BATEC method : 2~3weeks 4. PCR : 민감도는 높지만 위양성이 나타날 가능성이 높기 때문에 PCR검사에서 양성으로 나 왔다고 해서 확진을 내려서는 안되고 다른 임상적인 소견을 고려해서 결정해야 한다. LFT, RFT - 치료시작전 Sputum cytology/Bronchoscopy if necessary, rule out malignancy. ..초치료 환자의 경우에는 약제내성률이 높은 지역이라도 꼭 약제내성검사를 시행할 필요는 없지만, 재치료환자나 약제내성이 의심이 되는 경우에는 꼭 시행해야 한다. ..BCG접종을 실시하고 있는 우리나라에서는 PPD skin test를 진단 목적으로 사 용하긴 어렵다. ▶ 만성폐결핵증-공동성 : 26세 남자, 우측쇄골 밑에 거의 원형공동음영이 보이며, 주변에는 옅은 침윤음영이 보이고 있다. 좌측 중간 폐야에도 작은 결절음영이 보인다. Pulmonary tuberculosis - First line - 약제명/ Use in renal Use in 성인 일일 Mechanism impairement severe hepatic Side effects 복용량 disease Isoniazid (Yuhan-zid..) 400mg qd 식전 또는 식후 Rifampin (Rifodex..) i. BW 50kg 미만 450mg qd 식전 ii. BW 50kg 이상 600mg qd 식전 Pyrazinamide (Pyrazinamide..) 1500mg qd 식후 Ethambutol (Myambutol..) i. BW 50kg 미만 800mg qd 식전 ii. BW 50kg 이상 1200mg qd 식전 Bacteriostatic against resting bacilli. Bacteriocidal against rapidly multiplying bacilli. Action against intracellular and extracellular organisms. DNA dependent RNA polymerase block inhibition of RNA synthesis. Action against organisms in nodules Action against slow metabolizing organisms in phagocytes or caseous granuloma with acidic environment Bacteriostatic Least potent GFR > 30ml/min: no change GFR < 30ml/min: decrease dose (HD patient ; conventional dose after HD) No change in renal failure (biliary excretion of metabolites) GFR > 30ml/min: no change GFR < 30ml/min: decrease dose GFR > 30ml/min: no change GFR < 30ml/min: decrease dose Contraindication or dose reduction Contraindication or dose reduction Contraindication or dose reduction No chnage i. Hepatotoxicity : AST F/U every month, 술과 다른 약제의 복용에 대한 교육→발생시 약제 중단 ii. Peripheral neuropathy : reversible (Tx) Pyridoxine 10~25mg/day i. Urine, saliva, sputum, tears : red color ii. Hepatitis : AST F/U every month,술과 다른 약제의 복용에 대한 교 육→발생시 약제 중단 iii. Hemolytic anemia and thrombocytopenia→ 약제사용금지 iv. Rash→ 경과관찰 v. Flu like symptom → 지속적인 사용권유 vi. Drug interaction →피 임약, 항응고제, digoxin 등을 사용시 필요하면 약물농도 측정 i. Hepatitis→AST F/U every month, 투여량 제한(15~30mg/kg/day) ii. Hyperuricemia→만약 증상이 있다면 치료 i. Optic neuritis→가능하 면 저용 (15mg/kg/day) 으로 사용하며, 불편을 호소한다면 매달 시력과 적록색에 대한 검사실시, 시력변화시 약제중단 Key treatments 387 The Root of ambulatory care ▶ 2HERZ/4HRE (대한결핵 및 호흡기학회 권장) ▶ 치료중단자 : 항결핵 치료의 정해진 기간 이내에 치료의 조기 중단으로 균 음전되었던 환 자에서 다시 균 양전된 경우에는 대부분 원래의 약제 감수성을 유지하므로 초기 약제를 그대로 사용할 수 있다. 1) 내원시 중단기간이 2개월 이내일때 : 잔여 기간만 치료 (단, 2HERZ/4HRE 초치료 약제로 과거 치료기간이 2개월 이상이면서 도말양성 일때는 처음부터 치료) 2) 내원시 중단기간이 2개월 이상일때 : 도말검사결과에 상관없이 처음부터 다시 치료 ▶ GI trouble (nausea, vomiting, low appetitie, abdominal pain) : 흔히 치료개시 수주 이내 에 많으며, AST가 정상범위의 3배가 넘지 않으면 간독성에 의한 부작용이 아니므로 투약 시간을 변경하거나 음식물과 함께 투여해 볼 수 있지만, 이 경우에도 rifampin은 식전에 투여하는 것이 좋다. AST(정상의 3배이상)와 bilirubin수치의 증가시엔 간독성에 대한 조치 가 필요하다. ▶ Drug fever : 약물치료로 호전을 보이던 환자에서 39℃이상의 고열에도 불구하고 환자의 상태가 그리 나빠보이지 않는 경우 의심해 볼 수 있으며, 중복감염이나 결핵의 악화유무 의 확인 후 모든 약제를 중단하여야 한다. 약물열은 보통 24시간 이내에 소실된다. 발열이 소실되면 rifampin → isoniazid → ethambutol → pyrazinamide 순으로 하나씩 재투여하 면서 원인을 찾아야 한다. ▶ Hepatitis : isoniazid, rifampin, pyrazinamide 모두 약물 유발성 간손상을 유발할 수 있으 며 이는 증상이 있는 경우 AST치가 정상범위의 3배 이상, 증상이 없으면 AST치가 5배 이 상 증가함을 기준으로 한다. 이 경우엔 간 손상을 일으킬 수 있는 약제를 중단하고 환자의 상태를 잘 관찰하여야 하며, 간염 발생 후 항결핵제를 재투여해야 하는 경우 발진이나 약 물열일 때보다 좀더 천천히 그리고 신중해야 한다. 따라서 간독성과 무관한 aminoglycoside, ethambutol, cycloserine을 투여하면서 간독성의 원인약제를 찾고,적절한 약제를 투 여하는 것이 중요하다. 기존 약제 재투여시엔 rifampin → isoniazid → pyrazinamide 순으 로 일주일 간격으로 하며 매번 AST monitoring이 요구된다. ▶ Isoniazid의 일반적인 용량에서는 pyridoxine의 사용은 필요하지 않고 도리어 항결핵효과 를 감소시킬 수 있다. ▶ AFP smear (+)이라도 유효한 항결핵치료를 시작하면 2주이내 전염성은 소실하므로 일반 신체상태가 불량하지 않으면 취업을 금지할 필요가 없으나, 어린이를 대상으로 하는 직업 에 종사할 경우 균음전 시까지 제한해야 한다. Pulmonary tuberculosis 1. AFP smear : 2, 5 ,6 month after treatment 2. Culture : confirm Culture conversion rate : within 2months >80%, within 3months almost all patients 1. AFP smear (+) : at 5 months after treatment 2. AFP culture (+) : at 3 months after treatment 약제 내성검사 고려해야하며, 만일 모든 first line drug에 내성을 보인다면 second-line agent로 교체 ▶ Second line agents 3 agents (ethionamide, cycloserine, PAS, ofloxacin) + 1 agent (amikacin, kanamycin, capreomycin) for 24 months ..재발인 경우엔 약제내성 빈도가 적으므로 초치료 약제를 그대로 사용하되 사용기간은 3개월 연장한다. <임신과 결핵> ▶ 사용가능약제 : Isoniazid, Rifampin, Ethambutol ▶ 비교적 안전한 약제 : Pyrazinamide, Cycloserine ▶ 금기약물 : Streptomycin (신생아난청), Ethionamide (태아기형) 임신중 결핵에 걸렸을 경우에는 임신중절은 필요없으며, 약제에 의한 피혜보단 결핵자체에 대한 피혜가 더욱 크므로 투약을 망설여서는 안된다. 하지만 결핵약제를 복용중인 여성은 되 도록 임신을 피하는 것이 현명하다. 또 만일 산모가 isoniazid를 복용중이라면 pyridoxine (25mg/day) 투여가 요구된다. 항결핵치료를 받고있는 출산부가 신생아에게 수유하는 경우 소량의 항결핵약제가 수유중에 포함되어 어린이가 섭취하게 되지만, 그 양이 미미하므로 수유를 금할 필요가 없다. 389 The Root of ambulatory care 참고 문헌 박종만 : 폐결핵, in 가정의학 임상편. 서울, 계측문화사, 2002, P 83-94 가톨릭의과대학 내과학교실 : Tuberculosis.in Current Principles and Clinical Practice of Internal Medicine. 서울, 군자출판사, 2005, P 173-185 Jae-Hyoung Cho, Ji-Hyeon Ju, Jeoung-Won Jang : Tuberculosis, in Clinical Road Map of Internal Medicine. 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