KEYWORDS: ..The persistent inability to attain or maintain penile erection sufficient for sexual intercourse. Fig 1. Mechanics of erection. (A) In the flaccid state, arterial vessels are constricted and venous vessels are noncompressed. (B) On erection, smooth muscle relaxation in the trabeculae and arterial vasculature results in increased blood flow, which rapidly fills and dilates the cavernosal spaces. Venous outflow drops as the expanding cavernosal spaces compress the venous plexus and the larger veins passing through the tunica albuginea. ..Phases of the male sexual response and common related disorders - Arousal : poor libido - Erection : erectile dysfunction - Orgasm : anorgasmia - Ejaculation : premature or delayed ejaculation - Latency period : increased latency period Sexual dysfunction in Men Corpus cavernosum Engorged cavernous spaces Efferent vein Tunica albuginea Cavernosal spaces Veins are compressed as cavernosa enlarge Cavernosal artery A. Flaccid state B. Erect state Venous plexus Skin 517 The Root of ambulatory care ..병력청취시 증상에 대한 병력청취와 더불어 복용약물에 관한 세심한 문진 이 필요하다. 발기부전의 약 25%가 약물 부작용과 관련 있으므로 이에 대한 세밀한 조사가 필요하다. Although the incidence of erectile dysfunction increases steadily with age, it is not an inevitable consequence of aging. (최근 연구에 의하면 70세 이상의 노인중 1/3은 발기장애가 없는 것으로 보고되었다.) Depression, Anxiety, Social stress Diabetes mellitus, Heart disease, Hypertension, Lipid disorders, Renal failure, Liver disease, Vascular disease Diabetes mellitus, Hypogonadism, Hyperprolactinemia, Hypothyroidism, Hyperthyroidism Cigarette smoking, Chronic alcohol abuse Spinal cord injury, Multiple sclerosis, Herniated disc Peyronie's disease, Priapism, Anatomic abnormalities i. Antihypertensive drugs : Diuretics (Thiazides, Spironolactone), Sympatholytics (Methyldopa, Clonidine, Reserpine, αblocker), βblockers ii. Psychiatric drugs : Antipsychotic agents, Antidepressants (Tricyclic antidepressants, Monoamine oxidase inhibitors, Selective serotonin reuptake inhibitors), Anxiolytic agents (Benzodiazepines) iii. Antiandrogenic : Digoxin, Anti-histamine agents(H2) iv. Others : Alcohol (long term heavy use), Ketoconazole, Niacin, Phenobarbital, Phenytoin Trauma/Injury/Surgery/Pelvic radiation ▶ 대부분의 환자에서 일단 정신적인 원인을 고려해야 하지만, 80%까지도 기질적 원인이 동반된다는 보고가 있어 주의를 기울어야 하며, 특히 기질적 원인중 당뇨, 동맥경화증, 고혈압, 고지혈증 및 장기간 흡연 등과 같은 혈관성 원인이 가장 흔한 것으로 알려져 있다. Aging Psychologic causes Chronic disease Endocrine abnormalities Life style Neurogenic causes Penile injury/disease Medication Sexual dysfunction in Men Presence of sexual problems? No further evaluation Evaluate for other sexual dysfunction Hormonal cause suspected High prolactine Evaluate medical causes Pituitary imaging Medical therapy/Referral Erectile dysfunction? Sexual/Medical/Social history. Physical examinaiton. Laboratory evaluation Treat associated medical conditions, Modify medication regimen Persistent erectile dysfunction Check LH/FSH Low testosterone Consider testosterone replacement therapy Consider sex therapy/ Psychiatric referral Psychogenic cause Neurogenic cause Vasculogenic cause Trial of therapy Persistent erectile dysfunction Referral : If patient requests more extensive evaluation, or refractory to primary care therapy Nomal/ low Abnormal No No And/Or Or Yes High Yes Fig 2. Algorithm for the evaluation and management of patients with erectile dysfunction 519 The Root of ambulatory care 1. Sexual history : Duration and onset/Ability to have intercourse, Quality of erections(%), Problem of obtaining or maintaining erection/Sexual desire/Nocturnal erections and with masturbation/Nonsexual relationship with partner ; consider use of standardized erectile function questionnaire (e.g., International Index of Erectile Function) 2. Medical and surgical history : Chronic disease/Nitrate use, careful review of medications/Cardiac risk factors, angina 3. Family and social history : Tobacco and alcohol use/Drug abuse .. 성적 문제를 직접 물어보는것에 대해 꺼려할 필요가 없으며, 보고에 의하면 환자들 또한 그러한 의사의 질문을 부담스럽게 생각하지 않는다고 한다. 1. Serum testosterone 2. Urinalysis 3. Serum prolactin, Free testosterone if total testosterone is low/Electrolyte/BUN, Creatinine/FBS/CBC/lipid profile/TFT/PSA ; depending on patient age and medical conditon - 1단계 oral agents 1. Sildenafil : 기질적 혹은 정신적 원인 모두에서 효과적 ; nitrate제제나 nitroglycerin약제를 복용하는 경우는 금기 ..Viagra.. 25mg 50mg 100mg - 통상 50mg qd - 성행위 1시간 전 투여 2. Tadalafil ..Cialis.. 10mg 20mg - 통상 10mg qd - 성행위 30분 전~12시간 전 투여 - 2~3단계 치료 Vacuum devices, intracavernous injection therapy, intraurethral insertion etc Key questions Key tests Key treatments Sexual dysfunction in Men ..Viagra.. - Sildenafil ..Cialis..- Tadalafil ..Sildenafil은 성행위 4시간 전~30분 전에 투여도 가능하며 식사 후에는 작용시 간이 늦어질 수 있다. 특히 고지방식 섭취시는 1시간 정도 지연된다. ..Sildenafil은 유효성과 내약성에 따라 100mg까지 증량하며, 65세 이상, 간부 전, 중증의 신부전, cytochrome P450을 억제하는 약물(cimetidine, erythromycin, ketoconazole, itraconazole)을 복용하는 경우는 혈중 sildenafil농도 가 증가할 수 있으므로 초회량을 25mg으로 한다. 24시간내 재복용을 금하며, 다른 발기부전 약물과 함께 사용해서는 안된다. 부작용으로 두통이 가장 흔하며 홍조, 소화불량이 생길 수 있다. ..절대 금기는 아니지만 Sildenafil 처방시 주의해야 하는 경우는 최근 6개월이 내에 심근경색, 뇌졸중, 위험한 부정맥을 경험했거나 혈압이 90/60mmHg보 다 낮거나 170/110mmg보다 높은 경우, 색소성 망막염을 지닌 경우 또한 고 령(65세이상), 간기능장애, 중한 신기능 저하, cytochrome P450을 억제할 수 있는 약물을 복용하는 경우 등이다. 참고 문헌 Thomas A. Miller,Cart,M.C., USN : Diagnostic Evaluation of Erectile Dysfunction. A journal of the American Family Physicains 2000 ; 61 : 95-104, 109-110 Edward D. Kim : Sexual Dysfunction in Men, in Saunders Manual of Medical Practice, 2nd ed, Robert E. Rakel(ed). Philadelphia, Saunders, 2000, P 628-630 강영곤 : 발기부전, in 가정의학 임상편.서울,계측문화사, 2002, P 1379-1384 Edward D. Kim, M.D.: Erectile Dysfunction, in Conn’s Current Therapy 2004, Robert E.Rakel(ed), Edward T. Bope(ed).Philadelphia, Saunders, 2004, P 744-747