KEYWORDS: ..Goiter는 갑상선 기능과는 무관한 갑상선 크기의 증가를 의미한다. (normal gland weighs about 20grams) ..전체 성인의 4~7%에서 palpable nodules이 발견되며, 여자에서 4~9배 정도 흔 하다. 하지만 physical examination은 상대적으로 민감하지 못하며, 초음파검 사나 부검의 결과에 비교해 볼 때 그 정확성이 50%까지 떨어진다. Common causes of Goiter I. 생합성결함이나 요오드결핍 - Iodine deficiency is the most common cause worldwide (especially in Germany, Fiji, New Guinea, and Himalayas) II. 자가면역 질환 - Graves’disease - Hashimoto’s thyroiditis III. 결절성 질환 ▶ Goiter 형성에 TSH의 역할은 중요하다. Iodine deficiency : TSH ↑ by feedback Graves’disease : TSH-R stimulation effect by TSI Hashimoto's thyroiditis : TSH ↑ by hypothyroidism ..Environmental Goitrogens - Iodine deficiency - Iodine process - Radiation : prior radiation exposure increases the rate of development of both benign and malignant new nodules to about 2% per year. Peak incidence is 15~25 years after exposure - Chemicals : sulfonylureas, thiocyanate, lithium, propylthiouracil, resorcinol, cobalt, aminoglutethimide, fluoride, calcium, cassava, soya beans, turnips etc Goiter -thyroid nodule 1. Most goiters are asymptomatic ..May produce symptoms that are mechanical(dysphagia, dyspnea, hoarseness etc) or hormonal (hyperthyroidism, hypothyrodism). ..갑상선결절에서 양성과 악성을 막론하고 대부분의 경우에 있어 혈중 갑상 선호르몬과 TSH수치는 정상이며, 갑상선 기능에 이상이 있다면 이는 암이 라기 보단 양성의 과정에 의한 것일 가능성이 크다. 하지만 Graves disease에 서 동반된 갑상선 결절은 악성일 가능성이 높다. ..Benign thyroid nodule의 추후관찰 - 장기간 추적 검사할 때 결절이 1cm 이상 커져 만져지는 경우는 초음파검사 를 시행하지 않고 3~6개월 간격으로 촉진으로만 가능하지만, 결절이 만져 51 The Root of ambulatory care Key symptoms Solitary thyroid nodule TSH test FNA Suspicious Frozen section Benign or Malignant indeterminate Thyroid lobectomy Malignant Total or partial thyroidectomy Insufficient Benign Cystic Observe Solid Repeat FNA Clinical suspiction Repeat in six months Cold nodule Hot nodule Radioactive iodine or surgery Scan ..Overall results of Thyroid nodule - Benign 64~74% - Suspicious or intermediate 7~22% - Malignant 3.5%~4.5% Euthyroid Regress Low High Thyrotoxic Recurrence Fig 1. Solitary Thyroid nodule evaluation Goiter -thyroid nodule 지지 않을 때는 초음파 검사를 통하여 6~12개월마다 추적관찰하는 것이 권 장되며, 크기가 커진다면 FNA 반복시행이 필요하다. ▶ Thyroid incidentaloma 과거 1.5cm 이하이며 위험요인이 없다면 FNA없이 6~12개월마다 초음파 추적관찰을 권 장했었지만 최근 연구에 의하면 최초 FNA 검사비중이 더욱 높아졌다. ▶ 갑상선 초음파 검사 : 초음파 검사를 통해 낭성결절, 고형결절, 고형-낭성 혼합결절을 구 별할 수 있다. 단순낭종의 17% 정도 만이 악성결절이지만 직경이 4cm 이상인 낭성 병변 에서는 악성이 더 흔하다. 고형-낭성 혼합결절의 12%는 악성결절이며, 고형결절의 경우 21%가 악성결절이다. 초음파 검사 상 결절주위로 halo가 관찰되는 경우 양성결절의 표지 자로 간주되고 있으나 확실하지는 않다. ▶ 갑상선 스캔 : 123I, 131I, Tc-99m 등의 핵종을 이용하며, 최근 연구에 의하면 스캔 상 냉결 절의 16%, 저기능성 결절(갑상선 다른 부위에 비해 섭취가 적은 결절)과 정상기능 결절(갑 상선 다른 부위와 섭취정도가 비슷한 결절)의 9%, 과기능성 결절(다른 갑상선은 방사선 활 성도가 억제된 경우)의 4%가 악성이었다고 보고하였다. 하지만 일반적으로 갑상선 스캔은 민감도가 떨어지므로 결절의 진단적인 가치는 적다. ▶ MRI, CT, PET : 모두 갑상선암 환자에서 잔여조직, 재발암 조직 또는 임파절 침범여부를 보는데 사용된다. PET은 재발성 갑상선암 및 암전이 병소를 발견하는데 가장 효과적인 방 법이다. 그러나 현재 검사비용이 고가이고 효용성을 뒷받침할 수 있는 추가 연구가 필요 한 상황이다. ▶ Fine needle aspiration : 갑상선 결정의 악성 여부를 결정하는데 가장 중요한 검사로서 반드 시 시행해야 한다. 이름처럼 syringe holder를 이용하여 가는 바늘(21~27G)로 갑상선 결정의 세포를 흡입하여 현미경적 검사를 하는 것이다. 간편하고 경제적이며 외래에서 쉽게 할 수 있다. 부작용은 드물며 바늘이 들어간 자리를 통해 암이 전이되는 경우는 아직 보고되지 않 았다. 90% 이상의 정확도를 보이지만 여포선암과 여포암을 구분할 수 없어서“여포종양- follicular neoplasm”으로 결과를 내는데 이중 25%가 실제 악성으로 알려져 있다. ..Findings suggestive of malignancy - Ageh 20, i70 years - Size i4cm - Male - Solitary nodule 53 The Root of ambulatory care - Family history of thyroid cancer or MEN II - Cold nodules on scan (20%) - History of head and neck radiation - Stippled calcification on radiograph - Recent or rapid enlargement - Stony, hard consistency - Nodule with adjacent lymphadenopathy - Nodule with ipsilateral vocal cord paralysis - Iodine deficiency : follicular cancer 1. Medical - Synthroid.. 1T qd start and dose up (Levothyroxine T4 0.1mg) : TSH가 정상하한치에 도달할 정도로 용량을 조절하며, 이 방법으로 6~12개월 후에도 결절 의 크기감소가 없으면 T4치료를 중단할 수 있다. 이 기간 동안 결절의 크기가 더 커지면 FNA를 다시 실시하고 수술을 고려할 수 있다. 2. Surgical ▶ 악성 또는 악성이 의심되는 병변 : follicular neoplasm 또는 hurthle cell 종양은 악성의심 병변으로 간주함. ▶ 주위 구조물을 압박하여 연하곤란, 발음장애, 호흡곤란을 유발할 때 ▶ 갑상선중독증을 동반한 결절 ▶ 미용상의 이유 ..Thyroid hormone suppression은 과거 thyroid nodule의 진단과 치료목적으로 사 용되었으나, 최근 연구에 의하면 효과적이지 못한 것으로 판명났으며, 만약 thyroid nodule의 크기를 줄이기 위해 처방한다면 subclinical hyperthyroidism의 여부를 확인해야 한다. Key treatments 참고 문헌 Mary Jo Welker, M.D., Diane Orlow, M.S., C.N.P. : Thyroid Nodules.A journal of the American Family Physicains 2003 ; 67 : 559-566 Isaac Kleinman : Goiter, in Saunders Manual of Medical Practice, 2nd ed, Robert E. Rakel(ed). Philadelphia, Saunders, 2000, P 826-829 Harold V. Werner : Thyroid Nodule ; Thyroid Carcinoma, in Saunders Manual of Medical Practice, 2nd ed, Robert E. Rakel(ed). Philadelphia, Saunders, 2000, P 849-852 오미경 : 갑상선 결절, in 가정의학 임상편. 서울, 계측문화사, 2002, P 293-297 가톨릭의과대학 내과학교실 : 갑상선 결절. in Current Principles and Clinical Practice of Internal Medicine. 서울, 군자출판사, 2005, P 761-767