Hyperthyroidism (갑상샘항진증, 갑상샘과다증, 갑상선기능항진증)

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The Root of Ambulatory Care

The Root of Ambulatory Care

  • 저 자 : 이진우
  • 출 판 : 군자출판사
  • 페이지수: 543면

이진우 선생님, 군자출판사와 제휴를 통해 책 내용 및 그림을 제공합니다.
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KEYWORDS: ..갑상선 기능 항진증은 갑상선 기능 저하증에 비해 흔하지 않으며, 전체 여성 의 1.9%, 전체 남성의 0.16%에서 유병률을 보인다. Common causes of Thyrotoxicosis With hyperthyroidism (RAIU ↑) - Primary Graves’disease : Nontender goiter (전체 60-80%차지) Toxic multinodular goiter Toxic adenoma - Secondary Pituitary adenoma (TSH secreting) Trophoblastic tumor (hCG secreting) Without hyperthyroidism (RAIU ↓) - Subacute thyroiditis : Tender goiter - Silent thyroiditis - Postpartum thyroiditis 1. Hyperactivity 2. Heat intolerance, Sweating 3. Palpitations 4. Fatigue, Weakness 5. Increased appetite, Weight loss 6. Frequent defecation 7. Menstrual abnormalities ..노인환자인 경우 피로와 체중감소가 주 증상인 apathetic hyperthyroidism으로 인해 우울증으로 오인되기도 하고, 협심증의 악화 또는 심부전 같은 심혈관 계 증상과 근육병성 증상이 더 현저하다. Hyperthyroidism Key symptoms 1. Tachycardia or arrhythmia 2. Tremor 3. Goiter 4. Warm, moist, smooth skin 5. Muscle weakness 6. Eyelid retraction Common cardiovascular signs - Sinus tachycardia - PSVT - AF ..Goiter는 대칭성, 미만성이며 표면은 평탄한 경우가 대부분이지만 일부 오래 된 환자에서는 결절성으로 만져지기도 한다. 1. Free T4 : 갑상선 기능의 상태를 가장 정확히 반영하며, 혈청 단백질이나 비갑상선질환 의 영향을 받지 않음 2. TSH 3. Total T3 4. Thyroid RAIU 5. Thyroid radioiodine scan - necessary only if palpable nodule(s) If Graves’disease -Usually (+) antimicrosomal Ab (=Anti- TPO Ab) TSH receptor Ab(TRAb) : TSI, TSH-binding inhibitory Ig (TBII) ▶ TRAb는 항갑상선제로 치료하는 과정에서 없어지면 투약 중지 후에도 장기간 관해가 올 가능성이 많으므로 예후 판정에 도움이 된다. ▶ 대개의 경우 일차적으로 FT4, TSH검사로 충분하다. ..만약 TSH가 억제되어 있지 않고 RAIU가 증가되어 있다면 TSH secreting pituitary adenoma를 의심해 CT나 MRI 검사를 고려한다. ..환자의 일부(5% 미만)에서 T3나 Free T3가 증가되어 있으면서 Free T4는 상승되지 않는다. 이를 T3 갑상선 중독증이라고 하며, 임상적으로 갑상선 기능 항진증이 있는 환자에서 TSH가 억제되어 있으면서 Free T4가 정상이라면 한번쯤 의심해 T3나 Free T3를 측정해야 한다. 55 The Root of ambulatory care Key signs Key tests Key treatments Hyperthyroidism 1. Antithyroid agent ..Antiroid.. 50mg 1T, 2T-4T tid (초기용량) 1/2T qd-2T bid (유지용량) 2. Radioactive iodine(131I) : 투여 시 갑상선 호르몬 분비가 갑자기 증가될 수 있는데, 투여받 은 환자의 20%에서 5~10일 후 T4, T3농도가 현저히 증가하는 것을 볼 수 있다. 이로 인해 증상이 악화될 수 있으므로 항갑상선제로 조절되지 않은 중증의 갑상선기능항진증 환자에 서는 투여하지 않는다. 또한 잠재적인 발암 가능성 때문에 젊은 여성이나 어린이에게는 투 여하지 않는 것이 일반적이며, 투여 후 6~12개월간은 임신하지 않는 것이 권고된다. 3. β-blocker(symptomatic) ..Indenol.. 10mg 1T, 2T qid×2-4wks (1T - 4T qid available) 4. Only indicated for thyroiditis ..Rhonal.. 500mg1T tid or (Delta-cortef.. 5mg 1T, 6T-10T am 8:00 qd×2wks and tapering required ) ..Antiroid.. - PTU ..Indenol.. - propranolol ..Rhonal.. - Aspirin ..PTU투여 2주 후부터 보통 체중증가나 맥박수 감소 등의 임상증상 호전이 보 이며 4~6주 후 Free T4와 TSH를 측정해 Free T4가 정상이 되면 PTU(Antiroid.. 1/2T qd~ 2T bid)를 유지용량으로 투여한다. 기능 항진증이 오래 지속된 경우 TSH는 수개월간 낮아져 있으므로 치료지표 로 좋지 않으며 총 치료기간은 1~2년(관해율 40~70%)이다. 일반적으로 2~3 년 이상 항갑상선제의 투여가 필요한 경우에는 RAI등의 다른 치료를 고려한 다. 실제로 RAI(131I)는 미국에서 hyperthyroidism의 primary treatment이며, 부작용으로 필연적인 hypothyroidism을 초래하지만 hypothyroidism 치료는 간단하며 경제적이다. ..재발은 치료 후 1년 이내에 잘 되므로 1년간 갑상선기능 검사를 면밀하게 추 적해야 하며 그 후엔 적어도 annual check up이 필요하다. ..propranolol (Indenol..)투여는 HR가 70~80 회/분이 되도록 조절하며 대개 2~4주만 투여한다. 하지만 β- blocker agent는 빈맥, 진전, 불안, 신경과민, 발 한 등을 감소시켜 갑상선기능항진증의 임상 증상을 모호하게 만들 수 있으 며, 이로 인해 환자의 상태를 평가하는 것이 어려워질 수도 있다. ..젊은 여성에서 상기도감염 후 생기는 Subacute thyroiditis는 transient disease 57 The Root of ambulatory care course를 보이므로 환자의 증상에 따라 관찰만을 할 수도 있으나 통증을 호 소할땐 Aspirin (Rhonal..)투여로 충분하다. 하지만 심한 경우 가끔 Prednisone이 필요하며 이땐 초치료 후 1주 간격으로 5mg씩 tapering이 필요하다. 만일 교감신경계증상이 심할 땐 propranolol (Indenol..)을 추가한다. 하지만 subacute thyroiditis는 갑상선호르몬 생성이 많아지는 Graves’dz와는 달리 follicle파괴로 기능항진을 보이므로 어떤 경우도 PTU같은 항갑상선제는 도움 이 되지 못한다. ..항갑상선제의 부작용은 3~12%에서 발생하며 대부분 치료시작 후 1~3개월 내에 발열과 소양감을 동반한 피부발진, 관절통 등이다. ..Agranulocytosis는 0.37% 정도로 빈도는 높지 않으나 심각한 부작용이므로 발 열, 인후통, 구강내 궤양 등이 생기면 환자에게 즉시 약을 끊고 의사에게 알 려야 됨을 주지시켜야 하며 이는 대개 치료 후 3개월 이내에 Idiosyncratic하게 생긴다. 하지만 정기적인 CBC검사가 이 질병의 예측과는 무관하다. 만일 agranulocytosis의심 시 항갑상선제는 즉시 끊어야 하며 broad spectrum antibiotics를 투여해야 한다. 그리고 한번 agranulocytosis를 일으킨 환자의 경 우 항갑상선제는 금기이다. 임신중 Hyperthyroidism 치료 (치료하지 않으면 조기유산, 미숙아, 저체중아 위험이 증가) ▶ Antithyroid agent (PTU)가 원칙 ..저용량(200mg/day)에서는 산모나 태아, 수유 시에도 안전하지만, 드물게 과량 투여시 태 반을 통과하여 태아 TSH상승, goiter, 심하면 fetal hypothyroidism을 유발할 수도 있다. - Free T4나 Free T3 level을 정상의 상한으로 유지한다. ▶ Subtotal thyroidectomy - hyperthyroidism이 심하거나, 1st trimester때 300mg/day 이상의 PTU가 필요하게 되면 2nd trimester 때 시행한다. (1st, 3rd는 금지) ▶ RAI - 금기(수유 중에도) ▶ β-blocker - 금기 - fetal growth retardation, respiratory depression을 유발할 수 있다. Grave’s disease는 가임기 여성에서 흔히 발생하지만 심한 갑상선기능항진증은 불임의 원인 이 되므로 전체 임신의 0.1%에서만 동반된다. 임신초기에 입덧을 보이는 산모 중 일부는 경 미한 갑상선기능항진증을 보이는데 이는 HCG농도가 높기 때문이며 자연적으로 치유된다. Hyperthyroidism Subclinical hyperthyroidism management - FT4, T3 : normal/TSH : low(usually undetectable) Initial clinical evaluation : Obtain free T4, TSH, CBC, and comprehensive metabolic profile If initial evaluation reveals suppressed TSH level, repeat free T4, free T3, and TSH monthly for three months2) TSH level remains suppressed below the normal range in the presence of normal free T3, free T4 and TSH levels Three-month follow up evaluation TSH level remains suppressed Ensure that the decreased TSH level is not related to pituitary disease1) Patients with detectable TSH level of 0.1uU/ ml(0.1mU/L) or higher Patients with TSH level<0.01uU/ml(0.01mU/L), especially those with TSH that is undetectable<(0.01 UU/ml) Consider treatment6) 1. Antithyroid agems (e.g.Methimaxole 5mg per day) 2. Iodine 131 therapy 3. Thyroidectomy 4. Continued follow-up without treatment recent CBC and comprehensive metabolic profile (and hGG- β, as appropriate) required before treatment Patients treated with antithyroid agents : Obtain CBC, liver function tests, free T3, free T4, TSH every month for six to 12 months, Perform clinical examination periodically(e.g.,every three months) After normalization of TSH level for six to 12 months, discontinue antithyroid agent and repeat clinical evaluation periodically Perform 24-hour RAIU and thyroid scan thyroid sonography, BMD study, and EKG/Holter monitor, as appropriate3) : thyroid antibodies and TSI as appropriate4) Periodic follow up without treatments5) TSH level : normal Patients in remission : evaluate periodically TSH level : suppressed with elevated free T3, T4 Consider definitive therapy : lodine131 preferably or surgery. A repeat course of antithyroid agent may also be appropriate 59 The Root of ambulatory care 1) Rarely, a suppressed TSH level actually indicates pituitary disease causing hyperthyroidism. Clinical evaluation of this possibility should be performed and appropriate tests ordered, as necessary. Typically, a low TSH level related to decreased pituitary function is suggested by a decreased free T4 level, but the extent of decrement of free T4 depends on several factors, including the duration of the pituitary disease. In the evaluation of hyperthyroidism, free T3 measurement is more desirable than total T3, if appropriate. 2) The follow-up period for three months assumes there is no clinical evidence of progression of disease, (e.g., palpitations, weight loss.) 3) Pregnancy should be excluded before RAIU scan. Thyroid sonography, BMD and ECG, and/or Holter monitoring should be performed in selected patients (e.g., patients with palpitations, tachyardia, palpable thyroid nodules or abnormalities, and patients with a perceived increased risk of bone loss.) 4) Thyroid antibodies or TSI test may be more helpful in assessing the presence of autoimmune thyroid disease in selected patients. Thyroid fine-needle aspiration may be indicated if there are palpable nodules or nodules identified by sonography. 5) Patients with a detectable TSH level of 0.1μU/mL (0.1 mU/L) or higher (but still below the normal range) could be considered for treatment, especially if they have symptoms or signs, or complicating conditions that may be associated with or aggravated by hyperthyroidism. 6) Treatment of patients with subclinical hyperthyroidism depends on a thorough discussion and understanding of the options with the patient. Different approaches may be appropriate in selected patients. In general, low-dose methimazole , 5 mg/day or propylthiouracil, 50 mg/day, is sufficient to render the TSH level normal. Patients treated with antithyroid agents should be carefully counseled regarding the possible risks, including skin rash, agranulocytosis, elevation in liver function tests and arthralgias. Fig 1 Evaluation and treatment of subclinical hyperthyroidism. (T3 = triiodothyronine ; T4 = thyroxine ; TSH = thyroid-stimulating hormone ; CBC = complete blood count ; RAIU = radioactive iodine uptake ; bhCG = human chorionic gonadotropin-beta subunit ; BMD = bone mineral density ; ECG = electrocardiography; TSI = thyroid-stimulating immunoglobulins) Hyperthyroidism ▶ Excessive thyroid hormone replacement is the most common cause. ▶ Laboratory findings consistent with subclinical hyperthyroidism can be a normal variant in the elderly. ▶ Long term study에 의하면, 매년 최소 1~3%의 subclinical hyperthyroidism이 overt disease 로 발전한다고 하며, 정확한 원인은 모르지만 심장질환 등에 의한 사망률 증가와 연관이 있다 고 밝히고 있다. ▶ 아직 치료여부에 대해선 논란이 있는게 사실이며, 일각에선 관상동맥질환, 심방세동, 골밀도감 소 등이 있을 때 조기치료를 권고한다.: In subclinical hyperthyroidism, TSH abnormalities may remain for months or years without causing overt clinical symptoms but have the potential to increase the risk of developing cardiac (AF 60세이상에서 3~5배 증가, arrhythmias), and bone density abnormalities (bone loss in the lumbar spine and femoral areas in postmenopausal women) ▶ Screening (controversial) ..35세 이상의 남녀성인에서 매 5년마다 TSH검사 (by The American Thyroid Association) ..Screening 검사가 필요없다. (by The U.S. Preventive Services Task Force) ..Graves’disease - Ophthalmopathy - Dry eyes - Excessive tearing - Proptosis - Diplopia - Impaired visual acuity - field defects ▶ 자가면역성 질환의 일종으로 사이토카인에 의해 retroorbital inflammation이 발생하는 것으로 생각되며 TSH수용체가 이 질환의 유발에 관여하는 안와항원일 수 있다는 증거가 있다. ▶ 만족스런 치료 방법은 없으며, 다행히 대부분의 환자에서 완전완화(complete remission)는 안되어도 저절로 좋아진다. 보조요법으로는 취침 시 머리를 높이거나, 주간에 선글래스를 61 The Root of ambulatory care 착용하고, 인공누액 (1% methylcellulose) 혹은 이뇨제 (안검부종시) 사용 등이 있다. 심한 증상이 있는 경우 고용량 스테로이드가 염증을 줄이는데 도움이 된다. 이 경우 prednisolone 60~100mg/day를 2~4주간 투여 후 8~12주에 걸쳐 점진적으로 감량한다. 안과 전문의와 협의하여 치료하며 유두부종, 시력감퇴, color vision감소와 같은 시신경 압박증 상이 발생된 경우에는 안와 감압술을 시행할 수 있다. 참고 문헌 Diane K. Shrier,M.D., Kenneth D. Burman, M.D. : Subclinical Hyperthyroidism: Controversies in Management. A journal of the American Family Physicains 2002; 65: 431-438 Ronald S. Watts : Hyperthyroidism, in Saunders Manual of Medical Practice, 2nd ed, Robert E. Rakel(ed). Philadelphia, Saunders 2000, P 844-848 이혜리 : 갑상선 기능 항진증, in 가정의학 임상편. 서울, 계측문화사, 2002, P 279-286 가톨릭의과대학 내과학교실 : 갑상선 기능 항진증. in Current Principles and Clinical Practice of Internal Medicine. 서울, 군자출판사, 2005, P 748-757 Stephen F. Wheeler, MEng, M.D. : Thyroid Disease, in A Lange clinical manual Family Medicine Ambulatory Care & Prevention, 4th ed, Mark B. Mengel, M.D., L. Peter Schwiebert M.D. (ed). United States of America, The McGrwa-Hill Companies, Inc., 2005, P 585-592 오창석(ed) : 그레이브스병, in Complete Guide To Practical Based Prescription Medicine. 서울, 한우리, 2005, P 37-39 성균관대학교의과대학 삼성서울병원내과 : 갑상선기능항진증. in Handbook of Internal Medicine, 2nd ed. 서 울, 군자출판사, 2004, P 394-404 Jae-Hyoung Cho, Ji-Hyeon Ju, Jeoung-Won Jang : Hyperthyroidism, in Clinical Road Map of Internal Medicine. Seoul, Panmun Book, 2005, P 148