Physical examination

1. Arterial pressure pulse Fig 225-2

1) normal central aortic pulse wave

* anacrotic shoulder: maximal pressure에 도달하기전 aortic flow의 peak time에 발생

* incisura: aortic valve closure 때문에 생김

* 대개 central artery pulse가 유용하지만 peripheral pulse가 유용할때가 있다.

i) bisferiens pulse of AR

ii) pulsus alternans

2) 종류

① hypokinetic pulse: hypovolemia, myocardial disease에서 볼수 있다.

예> MI, LV failure, restrictive pericardial disease, MS

② hyperkinetic pulse: LV stroke volume↑, pulse pressure↑, peripheral resistance↓상황에서

관찰

i) SV↑: complete heart block, hyperkinetic circulation d/t anxiety, anemia, exercise,

fever

ii) PDA, peripheral AV fistula

iii) MR, VSD(ejection fraction↑)

iv) AR(SV↑ + ventricular ejection fraction↑)

③ bisferiens pulse: 2 systolic pulse 예> AR, HCM

④ dicrotic pulse: very low S.V으로 인해 발생 예> DCM

⑤ pulsus alternans: pulse amplitude의 regular alteration. 흔히 S3동반, severe LV dysfunction

2. Jugular venous pulse(JVP) Fig 225-3

neck vein exam의 주요 목적은 wave form을 관찰하여 CVP를 측정하고자 함이다.

normal JVP는 3 positive waves(a, c, v)와 2 negative waves(x, y)가 있다.

① 'a' wave : atrial contraction

RV end diastolic pressure가 증가되는 상황에서 a wave가 증가된다.

예> PS, pulmonary hypertension, TS

② 'c' wave : RV수축시 TV의 buldging

③ 'x' descent: atrial relaxation, constrictive pericarditis때 저명

④ 'v' wave : RA filling, TR때 저명

⑤ 'y' descent: TV opening

RV failure가 의심됨에도 불구하고 JVP가 정상인 경우에는 abdominojugular reflex가 유용하게

사용된다.

* abdominojugular reflex: 손바닥으로 mid-abdomen을 10초간 압박후 JVP변화를 관찰한다.

compression을 풀었을 때 4 cm이상의 JVP drop이 있을 때 양성이다.

RV failure가 mc cause

* Kussmaul's sign: 흡기시 CVP 증가

: severe RV failure, constrictive pericarditis, RV infarction

3. Precordial palpation

normal LV apex impulse는 4th or 5th ICS의 midclavicular line의 medial side에 위치한다.

LVH때는 amplitude & duration이 증가된다.

AR과 같은 LV volume load시나 DCM에서는 6th or 7th ICS로 laterally and downward displace된다.

double systolic impulse는 HCM때 발생되기도 한다.

* thrills: palpable, low frequence variations associated with heart murmur

AS때 손바닥을 precordium에 두었을 때 thrill이 neck의 right side로 지나간다.

VSD때는 LSB에서 3rd or 4th ICS에서 느껴진다.

4. Cardiac auscultation

최대한의 정보를 얻기위해 다음 4가지 사실을 명심해야 한다.

i) 주위소음을 피하여 조용한 곳에서 청진한다.

ii) 희미한 심음이나 잡음을 듣기위해 cardiac cycle에 주의를 기울인다.

iii) 심음이나 잡음의 정확한 timing은 cardiac cycle의 event과 관련하여 정확히 결정할수 있

다.

iv) 심음이나 잡음의 중요성을 결정하기 위해 생리적 및 약물을 이용하여 timing & intensity의

변화를 관찰할 필요가 있다.

1) heart sounds

① S1(M1T1) : MV가 닫히면서 나는 소리

S1↑ i) diastole이 짧아지는 경우: tachycardia

ii) AV flow가 증가하거나 길어질 때: CO↑, MS

iii) short PR interval

S1↓ i) slow rise of the LV pressure pulse

ii) long PR interval

iii) imperfect closure d/t reduced valve substance(MR)

iv) ant. mitral valve가 immobile한 경우

② S2(A2P2) S2 splitting은 흡기시에 정상적으로 발생한다.

흡기시 RV inflow증가 -> PV closure가 delay

* S2 widely splitting

i) delayed activation of the RV(RBBB)

ii) LV ectopic beat

iii) LV pacemaker

iv) pulmonary embolism, PS

v) delayed PV closure: ASD

vi) early aortic valve closure: MR, VSD

vii) constrictive pericarditis

* fixed splitting

ASD와 같이 RA로 유입되는 blood volume은 LA와 vena cava로 유입되는 비율에 따라

결정되는데 respiratory cycle에 따라 서로 변화하게 된다. 결국 RA inflow는 일정하게

유지된다. 따라서 RV ejection의 volume과 duration은 흡기시에 극히 소량의 증가만을 보

여 S2의 inspiratory exaggeration이 거의 없게 된다. 이와 같은 현상을 fixed splitting이 한다.

* paradoxical(reversed) splitting of S2

P2가 A2에 선행. 호기시에 최대가 되고, 흡기시에 최소가 된다.

원인> LBBB - mc

delayed exitation of the LV from a RV ectopic beat

mechanical prolongation of LV systole: severe aortic outflow obstruction

large aorto-pulmonary artery shunt

systolic hypertension

ischemic heart disease

cardiomyopathy with LV failure

P2가 A2보다 큰 경우는 pulmonary hypertension을 시사한다(ASD는 예외).

③ S3 : low pitched sound produced in the ventricle

bell로 잘 들리고, A2후 0.14-0.16초후 rapid filling 끝에 발생된다.

어린이 또는 high cardiac output을 가진 사람에서는 정상적으로 들리나 40세 이후에 들리는

것은 대개 LV impairment, AR, ventricular filling의 volume or rate를 증가시키는

다른 원인을 시사한다.

Left sided S3는 호기시에 LV apex에서 bell로 들을 때 잘 들리며

Right sided S3는 흡기시에 Lt sternal border or xyphoid 아래에서 잘 들린다.

heart failure치료로 S3은 종종 사라진다.

earlier, high pitched S3는 constrictive pericarditis때 특징적으로 나타나며, 이완기가

급작스럽게 끝나기 때문이다.

④ opening snap

brief, high pitched early, diastolic sound

주로 MS 때문에 발생하며, left lower sternal border에서 잘 들린다.

A2-OS interval은 mean LA pressure크기와 반비례한다. 평균 0.04-0.12초

TS의 OS은 MS의 OS보다 늦게 나타난다.

OS은 Lt to Rt shunt or MR, TR때도 발생할수 있다.

⑤ S4

ventricular filling동안 발생하는 low-pitched, presystolic sound

effective atrial contraction과 관계있으며 bell로 잘 들린다.

atrial fibrillation시 사라진다.

ventricular compliance 감소로 인해 ventricular filling에 대한 저항이 증가할 때 발생한다.

예> systemic hypertension, AS, HCM, ischemic heart disease(대부분 AMI), acute MR

Rt sided S4는 PS or pulmonary hypertension으로 인한 RV hypertrophy때 발생하고

JVP의 prominent a wave가 동반된다.

visible and palpable presystolic distension of LV와 대개 동반된다.

⑥ ejection sound

S1이 끝나자마자 early systole때 발생한다.

PS, AS때 발생되고, PV, AV의 opening snap and aorta, pulmonary artery distension과

동반된다.

aortic ejection sound는 Rt 2nd ICS and LV apex에서 가장 잘 들린다.

pulmonary ejection sound는 Left upper sternal border에서 가장 잘 들린다.

⑦ nonejection or midsystolic clicks

MVP때 발생

2) heart murmurs

심잡음은 다음과 같은 성질에 의해 분류된다.

i) intensity: Grade I - VI까지 분류

Grade I: special effort를 기울여야 겨우 들을수 있는 faint murmur

Grade III : quite loud

Grade IV : thrill

Grade VI : 청진기를 흉벽에서 떼도 들릴 정도의 큰 murmur

ii) frequency(pitch) : high or low

iii) configuration(shape) : crescendo, decrescendo, diamond, plateau, variable

iv) timing: systolic or diastolic

v) duration

vi) quality

vii) direction of radiation

AS: Rt 2nd ICS에서 가장 잘 들리고 carotid artery로 radiation

MR: apex에서 가장 잘 들린다.

post leaflet involve시 Lt sternal border & heart base로

ant leaflet involve시 axilla and back으로 radiation

- inspiration or venous return을 증가시키는 maneuver로 murmur가 증가하는 경우는

Rt side heart에서 발생한 murmur임을 말해준다.

- Valsalva maneuver는 Lt & Rt heart filling을 모두 감소시켜 대부분의 murmur가 감소한다.

그러나 HCM, MVP는 예외로 오히려 증가한다.

- 정상 or obstructive semilunar valve를 통과하면서 생기는 murmur는 PVC or AF에서 long

PR interval 후에 강도가 증가한다. 반면 MR or VSD로 인한 murmur는 prolonged diastolic

duration동안 큰 영향을 받지 않는다.

- standing: LV volume이 감소하여 대부분의 murmur가 감소, 그러나 HCM, MVP는 증가

- squatting: venous return 및 arterial resistance가 증가하고 afterload가 증가하여

대부분의 murmur가 증가하지만 HCM, MVP는 감소

- sustained handgrip exercise : aterial pressure & HR↑ -> MR, AR, MS↑, AS, HCM↓

pharmacologic intervention & transient arterial occlusion: Tab 225-1 참조

① systolic murmurs

i) pansystolic murmur: MR, TR, VSD

ii) midsystolic murmur: 과거 systolic ejection click이라 불렀음

* prototype = AS

valvular AS는 Rt 2nd ICS에서 최대로 들리고 neck으로 radiation

iii) early systolic murmur: small VSD, large VSD with pulmonary hypertension

severe acute MR or TR

iv) late systolic murmur: high pitched apical murmur

주로 infarction, ischemia로 인한 papillary muscle dysfunction이나 LV dilatation에 의한

papillary m. distortion으로 인해 발생한다.

midsystolic click에 따르는 late systolic murmur는 MVP에서 나타난다.

② diastolic murmurs

i) early diastolic murmur: S2후에 시작, AR or PR

AR의 high pitched faint murmur는 듣기가 매우 힘든데 가장 잘 들을려면 환자를 앉히고,

lean forward, hold a breath in full expiration상태에서 청진기의 diaphragm을 압력을 가하

면서 Lt midsternal border에 밀착해서 주의를 기울여 듣는다.

AR의 early diastolic murmur는 handgrip exercise때 증가하고, amyl nitrite투여로 감소된다.

ii) middiastolic murmur: MS

middiastolic murmur는 주로 MV or TV에서 발생하며, early ventricular filling시에 valve

orifice와 flow rate의 불균형 때문에 생긴다.

MS의 middiastolic murmur는 특징적으로 low pitch이고 OS에 이어 따라온다. 환자를 Lt

lat. decubitus position을 하고 청진기기의 bell을 사용하여 LV impulse site에서 청진해야

가장 잘 들을수 있다.

iii) presystolic murmur: MS, TS

atrial contraction에 따르는 ventricular filling period에 발생(따라서 sinus rhythm때만 발생)

대개 MS, TS때 발생하며 quality는 middiastolic rumble과 같으나 모양은 crescendo, S1과

동시에 peak intensity를 가진다.

TS의 경우에는 middiastolic murmur보다 early systolic murmur가 더 특징적이다.

③ continuous murmurs

: high & low pressure area사이의 communication으로 인해 발생

i) PDA: pulmonary hypertension이 생기면 diastolic portion이 소실되어 systolic murmur만

들리게 된다.

ii) aortopulmonary septal defect: 보통 severe pulmonary hypertension이 동반되므로

continuous murmur는 흔치 않다.

iii) systemic A-V fistula: congenital or acquired

iv) coronary A-V fistula

v) anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery

vi) sinus of Valsava와 right heart와의 communication

vii) samll ASD with a high LA pressure

viii) pulmonary A-V fistula: continuous murmur일수 있으나 보통 systolic murmur

ix) COA

x) pulmonary embolism

<학생때 노트 정리>

1. abdominal jugular reflex(+) : RV failure가 most common cause

2. pulse paradoxicus: 흡기시 BP가 10 mmHg이상 감소

i) cardiac tamponade

ii) airway obstruction

iii) SVC syndrome

iv) constrictive pericarditis: 흔히 (-)

v) restrictive CMP, RVMI : rare

3. Kussmaul's sign: inspiration시 CVP↑

i) severe RV failure(RV infarction)

ii) constrictive pericariditis

4. S4 : atrial contraction

∴ atrial fibrillation시 S4소실

5. functional murmur의 특징

normal S1 intensity, transmission×, S3(-), GII↓, inspiration시 약해진다, 다소 짧다.

종류> carotid bruit, venous hum