Electrocardiography

1. Normal ECG

1) P wave : atrial depolarization

vector : downward, leftward

lead II에서 positive, aVR에서 negative

그러나 atrium의 lower part나 AV junction에서 생기는 ectopic pacemaker일땐 retrograde P

wave가 생긴다.

2) QRS complex : ventricular depolarization

2 major phase

① first phase - interventricular septum에서의 depolarization

(Lt-> Rt) --- vector 1

② second phase - RV -> LV로의 main mass의 depolariation

vector 2 = leftward & posteriorly

V1 : small positive deflection(septal r wave)과 larger negative deflection(s wave)를 가지는

biphasic depolarization

V6 : small negative deflection(septal q wave)와 large positive deflection(R wave)

V3, V4 : transition zone - R, S wave의 크기가 같다.

* mean QRS vector : electrical axis

normal QRS axis는 -30。 - +90。

-30。보다 negative일때를 LAD(Left axis deviation)

+90。보다 positive일때를 RAD(Right axis deviation)이라 한다.

* LAD가 normal variant일수도 있으나 보통 다음과 관계있다.

i) LVH

ii) LAFB(Left ant. fascicular block)

iii) Inf. MI

* RAD도 normal variant일수 있으나(특히 아이나 청소년에서)

다음과 같은 상황에서 생길수 있다.

i) RV overload

ii) LV의 lateral wall infarction

iii) dextrocardia

iv) Lt pneumothorax

v) Lt post. fascicular block

3) T wave & U wave

abnormal increase U-wave : drug(quinidine, procainamide, disopyramide) 혹은 hypokalemia

U wave가 매우 prominant하다는 것은 VT의 "Torsades de pointes" type의 susceptibility가

높다는 표시이다.

precordial lead에서 U wave inversion은 비정상적이며 ischemia의 예민한 신호이다.

2. Major EKG abnormalities

1) Cardiac enlargement & Hypertrophy

(1) RA overload -> P wave amplitude가 증가(3칸이상)

LA overload -> V1에서 biphasic P wave생성

이런 파형은 LA enlargement없이 LA conduction이 지연될때에도 생긴다.

(2) RVH (<- pul. a hypertension, pul stenosis)

V1에서 tall R wave(R≥S), RAD

Rt precordial lead에서 ST depression, T-wave inversion

RVH는 ASD로 인해 RV volume이 overload됨으로써 생길수도 있다.

또 incomplete or complete RBBB에서 올수도 있다(rightward QRS axis)

(3) Acute cor pulmonale

pulmonary a. embolism일때 sinus tachycardia가 가장 흔한 심전도 이상이다.

(atrial fibrillation이나 flutter도 생길수 있지만)

이때 QRS axis가 shift to the right된다.

acute RV dilatation되면 poor R wave, V1-4에서 T inversion이 생긴다.

RV conductionn disturbance도 나타날 수 있다.

(4) Chronic cor pulmonale(<- COPD)

위의 RVH에서 보이는 전형적인 심전도 소견을 보이지 않는다.

chronic lung disease에서의 tall Rt precordial R wave대신 small R wave

(Rt∼midprecordial lead)가 생기는데 이는 부분적으로는 diaphragm과 heart의 downward

displacement 때문이다.

low voltage complex는 lung의 hyperaeration 때문이다.

2) Bundle branch block

Rt or Lt bundle system에서의 전도장애로 인하여 depolarization이 길어짐으로써

QRS interval이 늘어나게 된다.

complete: 0.12 sec↑

incomplete : 0.1-0.12 sec

(1) RBBB

terminal QRS vector : anteriorly, rightward

V1 : "rSR pattern"

(2) LBBB

ventricular dopolarization의 early & later phase가 변한다.

major QRS vector : Leftward, posteriorly

septal activation : Rt -> Lt

V1 : negative QS complex, V6: positive R complex

RBBB는 LBBB보다 structural heart disease가 없는 사람에서 더 잘 생긴다.

RBBB는 또한 congenital heart disease(ASD)와 acquired heart disease(valvular, ischemic)

에서 생길수도 있다.

* LBBB는 다음 4개지 underlying condition의 marker이다.

i) ischemic heart disease

ii) long-standing hypertension

iii) severe aortic valve disease

iv) cardiomyopathy

BBB는 rate-related할수 있는데 HR가 일정수치 이상일 때 BBB가 발생한다.

Partial block(hemiblock)이 Lt system에서 일어나지만 QRS 간격은 연장시키지 않고 frontal

plane의 QRS axis를 shift시킨다.

Lt ant. fascicular block -> leftward

Lt post. fascicular block -> rightward

RBBB + LAFB

RBBB + LPFB

complete LBBB 가 combination되어 잘 일어난다.

QRS의 연장이 항상 전도지연을 의미하는 것은 아니다. bypass tract을 통한 ventricular preexitation

때문일수도 있다. 예> WPW syndrome

3) Myocardial ischemia & infarction

ischemia(허혈) - ST-T변화

infarction(경색) - QRS, ST-T 모두 변화

EKG는 acute & chronic ischemic heart disease진단의 기본이다.

이때 몇가지 key factors를 고려하여야 한다.

i) process nature(reversible-ischemia, irreversible-infarction)

ii) duration : acute or chronic

iii) extent : transmural or subendocardial

iv) localization : ant or inferoposterior

v) underlying abnormality : ventricular hypertrophy, conduction defect

* current of injury

ST deviation에 의해 surface EKG상에 나타난다.

transmural ischemia일 때 ST vector는 outer(epicardial) shift

때로 ischemia의 earlist stage에 hyperacute T wave가 나타날 수 있다.

* Subendocardial ischemia : ST vector는 endocardium(ventricular cavity)쪽으로 shift

profound ST elevation or depression은 severe ischemia를 의미한다.

EKG는 non-Q wave ischemia보다 Q wave ischemia의 localizing regions에서 더 유용하다.

예> Q wave infarction을 일으키는 acute ant. wall ischemiia는 ST elevation or T wave

abnormality를 보인다.

*부위별 lead

anteroseptal ischemia V1-3

apical or lateral : V4-6

inf. wall : II, III, aVF

post. wall : V1-3에서 reciprocal change

RV : Rt side chest

ischemic ST elevation은 acute infarction의 earlist sign이다.

전형적으로 몇시간 내지 몇일사이에 T wave inversion & Q wave가 생긴다..

(T wave inversion은 repolarization을 지연시킴으로써 서시히 진행하거나 chronic ischemia에

기인한다)

Fig 226-15. Severe ant. wall ischemia -> prominent T-wave inversion(precordial leads)

이런 pattern은 흔히 LAD의 high-grade stenosis와 관련된다.

4) Metabolic factors and drug effects

① hyperkalemia : T wave ↑ => P wave↓ => QRS widening => cardiac arrest

② hypokalemia : U wave

③ hypercalcemia : QT interval shortening

④ hypocalcemia : QT interval prolongation

⑤ hypothermia : J point elevation(Osborn wave)

⑥ digitalis intoxication : QT shortening, ST-T scooping(digitalis effect)

* QT prolongation되는 경우

i) hypocalcemia

ii) drug(IA & related drug- quinidine, disopyramide, procainamide, TCA, phnothiazine,

III drug- amiodarone, sotalol)

iii) hypokalemia

iv) intracranial hemorrhage

5) Electrical alterans

total alterans(P-QRS-T) - pericardial effusion(often cardiac tamponade)

ST-T alterans - electrical instability sign, VF에 선행하여 발생.

예) ① QRS complex변화(RR interval)

PSVT(흔히 숨어있는 bypass tract이 관련있다)

② ST segment alterans

severe transmural myocardial ischemia의 specific sign

VF에 선행

③ U wave alterans

Torsades de points tachycardia에 선행하는 idiopathic or acquired QT prolongation

syndrome

④ ST-T wave changes

ischemia marker

hyperventilation, postural change, exercise in healthy indivisual에서 일시적인

nonspecific repolarization change가 일어날 수 있다.

6) Clinical interpretation순서

① standardization(calibration) & technical feature(artifact등)

② HR

③ rhythm

④ PR interval

⑤ QRS interval

⑥ QT interval

⑦ P wave

⑧ QRS voltage

⑨ mean QRS axis

⑩ precordial R wave progression

⑪ abnormal Q-wave progression

⑫ ST segment

⑬ T wave

⑭ U wave

3. CCST(Computerized Cardiac Stress Test, 운동부하 심전도 검사)

1) Sx limited : 다음과 같은 이상소견이 있을 때 검사를 중단한다.

① chest discomfort, severe SOB, dizziness, fatigue

② ST segment 0.2mV(2mm)이상 depression

③ systolic BP가 15 mmHg이상 감소

④ VT발생

2) Ischemic ST segment depression의 정의

- baseline보다 0.1mV이상 flat depression되어 0.08초 이상 지속할 때

- flat or downsloping

- upsloping or junctional ST segment depression은 ischemia로 간주하지 않고

positive test로 여기지도 않는다.

- target heart rate(maximum HR {=220-age]의 85%)에 도달하지 못하면 negative test

& nondiagnostic.

3) false positive(15%)

① cardioactive drug : digitalis, quinidine

② intraventricular conduction disturbance

③ ST, T의 resting abnormality

④ myocardial hypertrophy

⑤ abnormal serum K+ level

4) false negative

heart의 posterior portion ischemia(circumflex coronary a.에 국한된 obstructive disease)