Electrocardiography
1. Normal ECG
1) P wave : atrial depolarization
vector : downward, leftward
lead II에서 positive, aVR에서 negative
그러나 atrium의 lower part나 AV junction에서 생기는 ectopic pacemaker일땐 retrograde P
wave가 생긴다.
2) QRS complex : ventricular depolarization
2 major phase
① first phase - interventricular septum에서의 depolarization
(Lt-> Rt) --- vector 1
② second phase - RV -> LV로의 main mass의 depolariation
vector 2 = leftward & posteriorly
V1 : small positive deflection(septal r wave)과 larger negative deflection(s wave)를 가지는
biphasic depolarization
V6 : small negative deflection(septal q wave)와 large positive deflection(R wave)
V3, V4 : transition zone - R, S wave의 크기가 같다.
* mean QRS vector : electrical axis
normal QRS axis는 -30。 - +90。
-30。보다 negative일때를 LAD(Left axis deviation)
+90。보다 positive일때를 RAD(Right axis deviation)이라 한다.
* LAD가 normal variant일수도 있으나 보통 다음과 관계있다.
i) LVH
ii) LAFB(Left ant. fascicular block)
iii) Inf. MI
* RAD도 normal variant일수 있으나(특히 아이나 청소년에서)
다음과 같은 상황에서 생길수 있다.
i) RV overload
ii) LV의 lateral wall infarction
iii) dextrocardia
iv) Lt pneumothorax
v) Lt post. fascicular block
3) T wave & U wave
abnormal increase U-wave : drug(quinidine, procainamide, disopyramide) 혹은 hypokalemia
U wave가 매우 prominant하다는 것은 VT의 "Torsades de pointes" type의 susceptibility가
높다는 표시이다.
precordial lead에서 U wave inversion은 비정상적이며 ischemia의 예민한 신호이다.
2. Major EKG abnormalities
1) Cardiac enlargement & Hypertrophy
(1) RA overload -> P wave amplitude가 증가(3칸이상)
LA overload -> V1에서 biphasic P wave생성
이런 파형은 LA enlargement없이 LA conduction이 지연될때에도 생긴다.
(2) RVH (<- pul. a hypertension, pul stenosis)
V1에서 tall R wave(R≥S), RAD
Rt precordial lead에서 ST depression, T-wave inversion
RVH는 ASD로 인해 RV volume이 overload됨으로써 생길수도 있다.
또 incomplete or complete RBBB에서 올수도 있다(rightward QRS axis)
(3) Acute cor pulmonale
pulmonary a. embolism일때 sinus tachycardia가 가장 흔한 심전도 이상이다.
(atrial fibrillation이나 flutter도 생길수 있지만)
이때 QRS axis가 shift to the right된다.
acute RV dilatation되면 poor R wave, V1-4에서 T inversion이 생긴다.
RV conductionn disturbance도 나타날 수 있다.
(4) Chronic cor pulmonale(<- COPD)
위의 RVH에서 보이는 전형적인 심전도 소견을 보이지 않는다.
chronic lung disease에서의 tall Rt precordial R wave대신 small R wave
(Rt∼midprecordial lead)가 생기는데 이는 부분적으로는 diaphragm과 heart의 downward
displacement 때문이다.
low voltage complex는 lung의 hyperaeration 때문이다.
2) Bundle branch block
Rt or Lt bundle system에서의 전도장애로 인하여 depolarization이 길어짐으로써
QRS interval이 늘어나게 된다.
complete: 0.12 sec↑
incomplete : 0.1-0.12 sec
(1) RBBB
terminal QRS vector : anteriorly, rightward
V1 : "rSR pattern"
(2) LBBB
ventricular dopolarization의 early & later phase가 변한다.
major QRS vector : Leftward, posteriorly
septal activation : Rt -> Lt
V1 : negative QS complex, V6: positive R complex
RBBB는 LBBB보다 structural heart disease가 없는 사람에서 더 잘 생긴다.
RBBB는 또한 congenital heart disease(ASD)와 acquired heart disease(valvular, ischemic)
에서 생길수도 있다.
* LBBB는 다음 4개지 underlying condition의 marker이다.
i) ischemic heart disease
ii) long-standing hypertension
iii) severe aortic valve disease
iv) cardiomyopathy
BBB는 rate-related할수 있는데 HR가 일정수치 이상일 때 BBB가 발생한다.
Partial block(hemiblock)이 Lt system에서 일어나지만 QRS 간격은 연장시키지 않고 frontal
plane의 QRS axis를 shift시킨다.
Lt ant. fascicular block -> leftward
Lt post. fascicular block -> rightward
RBBB + LAFB
RBBB + LPFB
complete LBBB 가 combination되어 잘 일어난다.
QRS의 연장이 항상 전도지연을 의미하는 것은 아니다. bypass tract을 통한 ventricular preexitation
때문일수도 있다. 예> WPW syndrome
3) Myocardial ischemia & infarction
ischemia(허혈) - ST-T변화
infarction(경색) - QRS, ST-T 모두 변화
EKG는 acute & chronic ischemic heart disease진단의 기본이다.
이때 몇가지 key factors를 고려하여야 한다.
i) process nature(reversible-ischemia, irreversible-infarction)
ii) duration : acute or chronic
iii) extent : transmural or subendocardial
iv) localization : ant or inferoposterior
v) underlying abnormality : ventricular hypertrophy, conduction defect
* current of injury
ST deviation에 의해 surface EKG상에 나타난다.
transmural ischemia일 때 ST vector는 outer(epicardial) shift
때로 ischemia의 earlist stage에 hyperacute T wave가 나타날 수 있다.
* Subendocardial ischemia : ST vector는 endocardium(ventricular cavity)쪽으로 shift
profound ST elevation or depression은 severe ischemia를 의미한다.
EKG는 non-Q wave ischemia보다 Q wave ischemia의 localizing regions에서 더 유용하다.
예> Q wave infarction을 일으키는 acute ant. wall ischemiia는 ST elevation or T wave
abnormality를 보인다.
*부위별 lead
anteroseptal ischemia V1-3
apical or lateral : V4-6
inf. wall : II, III, aVF
post. wall : V1-3에서 reciprocal change
RV : Rt side chest
ischemic ST elevation은 acute infarction의 earlist sign이다.
전형적으로 몇시간 내지 몇일사이에 T wave inversion & Q wave가 생긴다..
(T wave inversion은 repolarization을 지연시킴으로써 서시히 진행하거나 chronic ischemia에
기인한다)
Fig 226-15. Severe ant. wall ischemia -> prominent T-wave inversion(precordial leads)
이런 pattern은 흔히 LAD의 high-grade stenosis와 관련된다.
4) Metabolic factors and drug effects
① hyperkalemia : T wave ↑ => P wave↓ => QRS widening => cardiac arrest
② hypokalemia : U wave
③ hypercalcemia : QT interval shortening
④ hypocalcemia : QT interval prolongation
⑤ hypothermia : J point elevation(Osborn wave)
⑥ digitalis intoxication : QT shortening, ST-T scooping(digitalis effect)
* QT prolongation되는 경우
i) hypocalcemia
ii) drug(IA & related drug- quinidine, disopyramide, procainamide, TCA, phnothiazine,
III drug- amiodarone, sotalol)
iii) hypokalemia
iv) intracranial hemorrhage
5) Electrical alterans
total alterans(P-QRS-T) - pericardial effusion(often cardiac tamponade)
ST-T alterans - electrical instability sign, VF에 선행하여 발생.
예) ① QRS complex변화(RR interval)
PSVT(흔히 숨어있는 bypass tract이 관련있다)
② ST segment alterans
severe transmural myocardial ischemia의 specific sign
VF에 선행
③ U wave alterans
Torsades de points tachycardia에 선행하는 idiopathic or acquired QT prolongation
syndrome
④ ST-T wave changes
ischemia marker
hyperventilation, postural change, exercise in healthy indivisual에서 일시적인
nonspecific repolarization change가 일어날 수 있다.
6) Clinical interpretation순서
① standardization(calibration) & technical feature(artifact등)
② HR
③ rhythm
④ PR interval
⑤ QRS interval
⑥ QT interval
⑦ P wave
⑧ QRS voltage
⑨ mean QRS axis
⑩ precordial R wave progression
⑪ abnormal Q-wave progression
⑫ ST segment
⑬ T wave
⑭ U wave
3. CCST(Computerized Cardiac Stress Test, 운동부하 심전도 검사)
1) Sx limited : 다음과 같은 이상소견이 있을 때 검사를 중단한다.
① chest discomfort, severe SOB, dizziness, fatigue
② ST segment 0.2mV(2mm)이상 depression
③ systolic BP가 15 mmHg이상 감소
④ VT발생
2) Ischemic ST segment depression의 정의
- baseline보다 0.1mV이상 flat depression되어 0.08초 이상 지속할 때
- flat or downsloping
- upsloping or junctional ST segment depression은 ischemia로 간주하지 않고
positive test로 여기지도 않는다.
- target heart rate(maximum HR {=220-age]의 85%)에 도달하지 못하면 negative test
& nondiagnostic.
3) false positive(15%)
① cardioactive drug : digitalis, quinidine
② intraventricular conduction disturbance
③ ST, T의 resting abnormality
④ myocardial hypertrophy
⑤ abnormal serum K+ level
4) false negative
heart의 posterior portion ischemia(circumflex coronary a.에 국한된 obstructive disease)