Syncope

1. 개요

transient loss of consciousness due to reduced cerebral blood flow.

seizure와 구별하는 것이 중요하고도 어렵다.

recurrent, unexplained syncope는 structural heart ds와 관련될때 사망위험이 높다

(40%/2년)

거의 syncope 대부분 upright position(sitting or standing)에서 syncopal attack이

시작된다.

예외> arrhythmia와 같은 cardiac etiology

* 증상 : a sense of "feeling band" of giddness, nausea, vomiting

10-30초 정도

sphincter control(seizure는 유지×)

pulse는 약하고, BP는 낮거나 check되지 않고, 호흡은 거의 미약하다.

2. 병태생리

정상적으로, 하지에 blood pooling되는 것을 방지하는 기전은

i) pressor reflex(peripheral arteriolar & venules constriction)

ii) aortic & cardotid reflex에 의한 heart의 reflex acceleration

iii) limb muscle activity에 의해 heart로의 venous return증가

vasomotor reflex가 손상되면 faint가 유발될수 있다.

3. 원인 Tab 21-1

일시적으로 cerebral blood flow가 감소되는 것은 다음 세 기전중 하나때문이다.

i) disorders of vascular tone or blood volume

ii) cardiovascular disorders including cardiac arrhythmia

iii) cerebrovascular disease

그러나 드물지 않게 multifactorial.

1) Disorders of vascular tone or blood volume

반이상에서 heart & circulation의 autonomic control장애때문에 syncope가 발생한다.

이러한 것들은 공통된 기전을 가지는데

i) cardioinhibitory component : bradycardia d/t increased efferent vagal activity

ii) vasodepressor component : inappropriate vasodilatation d/t sympathetic withdrawal

or both

① Vasovagal(vasodepressor, neurocardiogenic) syncope

- 정상인이 경험하는 흔한 실신 중 반을 차지한다.

- 흔히 반복적이고, hot or crowded environment, alcohol, extreme fatigue, severe pain,

hunger, prolonged standing & emotional or stressful situation에 의해 흔히 유발된다.

- 수초에서 수분간 지속하는 presyncopal prodrome이 선행한다.

의식을 잃기전에 sitting or standing 상태에서 주로 생기고 weakness, nausea,

diaphoresis, lightheadedness, blurred vision을 경험하며, forceful heart beat with

tachycardia후 cardiac slowing이 생긴다.

recumbent posture에서 의식을 바로 회복한다.

- sympathetic activity & venous pooling이 증가된 상황에서 발생한다.

-> 이런 상황에서 vigorous myocardial contraction으로

ventricular mechanoreceptor, vagal efferent n. fiber가 activation

-> sympathetic efferent activation이 억제되고, parasympathetic acvitiy는 증가

-> vasodilatation증가, bradycardia

-> hypotension & syncope

* serotonin(5-hydroxytryptamine)

: BP regulation에 관여하고, vasovagal syncope와 관련된 sympathetic efferent activity

를 inhibition(& arterial vasodilatation)시킨다.

- 자극(fear, emotional stress, or pain)에 의해서도 vasovagal syncope가 생길수

있는데 이때는 venous pooling과 관계없다. 그러므로, 다양한 afferent & efferent

response가 vasovagal syncope를 일으킨다.

② Postural(orthostatic) hypotension

노인에서 syncope원인중 30% 차지

antihypertensive or antidepressant drug이 흔한 원인이다.

sweating, impotense & sphincter difficulty를 동반하며 autonomic nervous system장애가

일차적 원인이다.

neurogenic orthostatic hypotension의 가장 흔한 원인은 postganglionic unmyelinated

fiber를 침범하는 peripheral nervous system의 chronic disease이다.

: diabetic, nutritional, amyloid polyneuropathy

덜 흔하게는 multisystem atrophy(CNS disorder)

③ carotid sinus hypersensitivity

shaving, tight collar, or turning the head to one side때 발생

50세 이상의 남자에서

carotid sinus baroreceptor activation

④ situational syncope

cough, deglutition(삼킴), micturition & defication

⑤ glossopharengeal neuralgia

vasodilation보다는 asystole과 관련

afferent impulse in the glossopharengeal n. activation으로 생각

2) Cardiovascular disorder

mc : cardiac arrhythmia

30 bpm↓ : S.V을 더이상 증가시킬수 없음

180 bpm↑ : S.V유지안됨 (∵inadequate ventricular filling)

① bradyarrhythmia : abnormal impulse generation(SA arrest) or impulse conduction장애

(AV block)

: sick sinus syndrome, 3초이상 pause, high degree AV block

② tachyarrhythmia

SVT는 syncope를 잘 일으키지 않는다. 그러나 다음과 같은 상황에서는 일으킬수 있다.

i) C.O에 장애를 주는 heart ds

ii) cerebrovascular ds

iii) vascular tone or blood volume장애

iv) rapid ventricular rate

3) Cerebrovascular ds

4. 감별진단

① hyperventilation syndrome

② seizure : 시간이 더 길고, urinary incontinence가 흔하고, 의식회복이 느리다.

③ hypoglycemia

④ acute hemorrhage

⑤ hysterical fainting

5. 진단적 검사

① Hx & P/E

② ECG

③ Invasive cardiac electrophysiologic testing

SNRT > 1500 msec : sinus node dysfunction(85-100% specificity but low sensitivity)

sinus node dysfunction을 진단하는데는 continuous ECG monitoring이 더 효과적이다.

HV interval > 100 msec : abnormal

④ upright tilt table testing

recurrent syncope, injury를 일으키는 single syncopal episode,

"high-risk" setting(pilot, commercial vehicle driver etc)

adrenergic stimulation을 증가시키는 약을 쓰면 검사시간을 단축할수 있다.

: isoproterenol, NTG, edrophonium or adenosine

정확도 : 30-80%

negative reproducibility : 85-100%, positive reproducibility : 62-88%

⑤ Echo : gold standard for HCM, atrial myxoma

⑥ MRI

6. 치료 - 원인치료

1) vasovagal sycope - 일으키는 상황을 피할것

intravascular volume depletion예방 : salt & fluid loading으로

i) β-blocker : most widely used agent

심근 수축력 증가를 완화시켜 LV mechanoreceptor자극을 줄인다.

central serotonin receptor block

ii) disopyramide : vagolytic with negative inotropic properties

iii) transdermal scopolamine : another vagolytic

iv) paroxetine : SSRI

v) theophylline & ephedrine

v) Midodrine(α agonist) - 일부환자에서 1st line agent

vi) frequent vasovagal syncope -> permanent cardiac pacing

2) orthostatic hypotension

가능하다면 원인약제(vasodilator, diuretic)중단

head elevation

elastic stocking

drug : sympathomimetic amines, MAO inhibitor, β-blocker, levodopa