Heart Failure

1. 개요

조직의 대사에 필요한 혈액을 충분히 펌프할수 없는 abnormal cardiac function을 일컷는

병태생리학적 상태를 말한다. 흔히 심근 수축력의 손상으로 발생하므로 myocardial failure란

용어가 적당할수도 있겠다. 이는 i) 일차적으로 심근 자체의 손상으로 발생하는 것을 말하며

cardiomyopathy, viral myocarditis, excessive programmed cell death(apoptosis) 등의 결과

로 생긴다.

ii) coronary atherosclerosis로 인해서도 생길수 있는데 이는 MI & ischemia를 일으킴으로써

심근 수축을 방해하기 때문이다. 또한 valvular and/or congenital heart ds에서도 발생할 수

있는데, iii) long-standing excessive hemodynamic burden에 의해 심근이 손상되기 때문

이다.

Myocardial fx의 이상없이 유사한 clinical syndrome이 발생할수 있는데 acute hypertensive

crisis, aortic valvular cusp rupture, massive pul. embolism과 같이 정상적인 심장의 용량을

초과하는 mechanical load시 발생할수 있다.

다음과 같은 상황에서는 normal myocardial fx일때도 HF가 발생할수 있다.

= impaired filling of the ventricle

i) tricuspid & mitral stenosis

ii) constrictive pericarditis without myocardial involvement

iii) endocardial fibrosis

iv) HCM

HF는 abnormal salt & water retention으로 인한(renal failure) circulatory congestion이나

hypovolemic shock과 같이 C.O이 감소하는 noncardiac cause와 구별해야 한다.

2. 원인

1) precipitating causes

① Infection ; LV failure로 인해 pul. vascular congestion되어 있는 환자는 정상인보다 감염

되기 쉽다. 감염으로 인하여 fever, tachycardia, hypoxemia, 증가된 metabolic

demand는 overloaded, but compensated myocardium에 큰 짐이 된다.

② Anemia : 빈혈이 있을 때 조직이 필요로 하는 산소공급을 위해서는 C.O을 증가시킬 수

밖에 없다. 정상 심장에서는 C.O을 증가시킴으로써 유지시킬수 있지만

diseased, overloaded, but compensated heart에서는 말초로 충분한 혈액을

보낼만큼 C.O을 증가시킬수 없다. 그래서 anemia+previously compensated

heart ds는 HF를 악화시키고, 말초로 산소공급을 원활하게 할수 없게 된다.

③ Thyrotoxicosis & pregnancy

anemia & fever와 마찬가지로 high C.O state이다.

④ Arrhythmia : compensated heart disease환자에서 arrhythmia는 가장 흔한 precipitating

cause중 하나이다.

이유 i) tachyarrhythmia때 ventricular filling될 충분한 시간이 없어져 ischemic heart ds

환자에서 ischemic myocardial dysfunction을 일으킨다.

ii) AV dissociation -> atrial booster pump Mx소실로 인하여 atrial pr가 상승한다.

iii) abnormal intraventricular conduction과 관련한 부정맥에서 normally

synchronized ventricular conduction의 소실 때문에 cardiac performance가

더욱 손상된다.

iv) marked bradycardia associated with complete AV block or other severe

bradyarrhythmia -> stroke volume이 증가하지 않는다면 C.O감소

⑤ Rheumatic, viral & other forms of myocarditis

⑥ Infective endocarditis : valvular damage, anemia, fever, myocarditis

⑦ Physical, dietary, fluid, environmental, and emotional excesses

⑧ systemic hypertension

⑨ MI

⑩ pul. embolism

2) Forms of heart failure

① systolic vs diastolic failure

i) systolic failure의 major clinical manifestations

inadequate C.O with weakness, fatigue, reduced exercise tolerance

other sx of hypoperfusion

ii) diastolic failure : filling pr. elevation

원인 i) ventricular inflow resistance↑ & ventricular diastolic capacity↓

: constrictive pericarditis, restrictive, hypertensive & hypertrophic CMP

ii) impaired ventricular relaxation : acute myocardial ischemia

iii) myocardial fibrosis & infiltration : restrictive CMP

- ventricular hypertrophy & dilatation 둘다 있는 환자는 contraction & relaxation

abnormality둘다 있다.

② high-output vs low-output heart failure

i) low-output HF: ischemic heart ds, hypertension, DCM, valvular or pericardial ds

rest시엔 normal range, exertion시 정상적인 증가가 없다.

ii) high-output HF : hyperthyroidism, anemia, pregnancy, AV fistula, beriberi, Paget's ds

*normal range of C.O : 2.2∼3.5 L/min/m2

③ acute vs chronic heart failure

i) acute HF

prototype : large MI or cardiac valve rupture

systolic HF -> C.O이 갑작스럽게 감소 -> systolic hypotension without peripheral edema

ii) chronic HF : DCM or miltivalvular heart ds

천천히 진행, 병의 말기까지 arterial pr는 잘 유지되지만 종종 edema는 있다.

④ Rt-sided vs Lt-sided heart failure

i) Lt-sided HF : LV overload(예, AS), weakened LV(예, postMI)

-> pul. congestion으로 인해 dyspnea, orthopnea발생

ii) Rt-sided HF : congenital PS or pul hypertension처럼 일차적으로 RV 침범시 pul.

congestion으로 인한 증상은 드물고, 대신 edema, congestive hepatomegaly &

systemic venous distention이 더 저명하다.

LV failure가 오래 지속할때(예, long-standing aortic valvular ds or systemic

hypertension)

병의 말기에 ankle edema, congestive hepatomegaly, and systemic venous distention이

발생한다 : secondary pul. hypertension과 그 결과 Rt-sided HF뿐만 아니라 salt & water

retention으로 인해 발생한다.

both ventricle은 muscle bundle이 서로 연결되어 있고, common wall(=interventricular

septum)을 공유하고 있다. 또한 HF에서 나타나는 생화학적 변화들이 심근 기능 손상에

서로 관련있다.

예를 들면, norepinephrine결핍과 myosin ATPase activity의 변질과 같은 것들이 처음에

특정 chamber에서 이상이 나타났다 하더라도 both ventricle myocardium 모두에서 일어

난다.

⑤ backward vs forward heart failure

i) Backward HF

어느 한 ventricle의 장애발생시 그 뒤에 있던 atrium & venous system의 압력이 증가

-> sodium & water retention, systemic venous & capillary pr상승

-> interstitial space로 fluid transudation

ii) Forward HF

arterial system으로 충분한 혈액을 보내지 못하면 renal perfusion감소

-> RAA system activation

-> excessive proximal tubular sodium reabsorption

& excessive distal tubular reabsorption

-> salt & water retention

두가지를 엄격히 구분하는 것은 인위적인 것인데 대부분의 환자에서 다양한 정도로 두

기전이 함께 작용하기 때문이다.

⑥ redistribution of C.O

HF에서는 brain, myocardium과 같은 vital organ에 산소를 공급하여 정상 수준을 유지하기

위하여 blood flow redistribution이 일어난다. cutaneous & muscular bed, viscera와 같이

다소 덜 중요한 기관은 flow가 감소한다. 이러한 redistribution에 가장 중요한

compensatory mx은 adrenergic nervous system에 의한 vasoconstriction이다.

운동시에 두드러지지만 HF가 진행하면 basal state에서도 redistribution이 일어난다.

redistribution에 의해 많은 clinical manifestation이 나타난다.

+- renal blood flow감소 -> fluid accumulation

| cutaneous flow감소 -> low-grade fever

+- muscle flow감소 -> fatigue

⑦ salt & water retention

LV에서 systemic vascular bed로 blood volume이 감소할 때 복잡한 적응기전이 작용하여

결국 abnormal fluid accumulation이 발생한다. 그리고 excessive fluid retention으로 인

하여 2차적으로 많은 임상 발현이 나타난다. 한편으로는 이러한 abnormal fluid

accumulation과 blood volume expansion은 C.O을 유지하여 vital organ으로 perfusion

하기 위한 compensatory mx이다.

HF의 terminal state를 제외하고는 ventricle은 ascending function curve를 만든다

(Fig 231-6).

증가된 ventricular end diastolic volume & pressure는 비록 pulmonary and/or systemic

venous congestion을 일으킬지라도 감소된 C.O을 유지하기 위한 것으로 이해해야 한다.

* congestive HF는 또한 복잡한 neurohumoral adjustment를 특징으로 한다.

adrenergic nervous system activation(p1315)

RAA system activation, ADH & endothelin분비↑

=> systemic vascular resistance↑

sodium & water retention, K+ excretion

atrial & brain natriuretic peptide가 분비되어 일부 반대작용을 한다.

water load를 excretion할 능력의 감소 => dilutional hyponatremia

acute HF에 의해 RAA axis가 activation되고 그러한 activity는 HF가 chronic해지면서 감소

한다.

tricuspid valvular ds or constrictive pericarditis

: venous pr↑ & transudation이 dominant role in edema formation

ischemic or hypertensive heart ds, systemic venous pr가 정상인 환자

: RAA axis activation뿐만 아니라 C.O의 redistribution & concomittent reduction in renal

perfusion

3. 임상발현

1) Dyspnea

- 초기엔 활동시에만 호흡곤란이 관찰되다가 진행하면서 휴식시에도 관찰된다.

- Cardiac dyspnea는 pul. venous & capillary pr가 증가된 환자에서 가장 흔히 관찰되는데

그런 환자들은 흔히 pul. vs이 engorge되어 있고 interstitial pul. edema가 있다. 그런 것이

방사선 검사에서 보일수도 있다.

- 이러한 interstitial pul. edema는 lung compliance를 감소시켜 lung inflation에 필요한 resp.

m. work를 증가시킨다.

- 호흡근의 과다한 일로 인하여 산소 소비가 많아지고 또한 호흡근으로의 산소공급도 적어서

호흡근 피로를 일으키고, SOB를 느끼게 한다.

2) Orthopnea

- exertional dyspnea보다 나중에 일어난다.

- 누웠을 때 abdomen이나 lower extremity로부터 chest쪽으로 fluid redistribution되어

발생하는데 이는 diaphragm상승 뿐만 아니라 pul. capillary hydrostatic pr증가로 인해 일어

난다.

3) PND

- simple orthopnea는 sitting upright로 relieve되지만 PND, cough & wheezing은 sitting

position해도 증상이 지속된다.

- 부분적으로는 수면중 resp. center depression으로 일어난다. 수면시엔 lower arterial

oxygen tension에 대해 ventilation이 감소하는데 특히 interstitial lung edema & pul.

compliance가 감소된 경우에 그렇다. 또한 밤에는 ventricle fx이 손상되는데 myocardial fx

에 대한 adrenergic stimulation이 감소되기 때문이다.

- cardiac asthma는 PND & nocturnal cough와 밀접한 관련이 있으며, bronchospasm에

의해서 2차적으로 발생하는 wheezing이 특징이다.(most prominent at night)

- acute pul. edema는 cardiac asthma의 severe form으로 pul. capillary pr가 상승하여

alveolar edema를 일으키기 때문인데 즉각 치료하지 않으면 치명적이다.

4) Cheyne-Stokes respiration

- arterial PCO2에 대한 resp. center의 sensitivity감소로 생긴다.

- cerebral atherosclerosis & other cerebral lesion에서 가장 흔히 발생하지만 lung에서

brain으로 circulation이 지연되어 일어난다. 특히 환자가 hypertension과 coronary a. ds &

associated cerebraovascular ds가 있을 때 더욱 그렇다.

5) Fatigue & weakness : nonspecific but common sx of HF

skeletal m. perfusion감소와 관련

6) Abdominal sx : anoreixa & nausea, associated with abd. pain & fullness

congested liver & portal venous system과 관련

7) Cerebral sx

confusion, difficulty in concentration, impairment of memory, headache, insomnia,

anxiety HF에서는 nocturia가 흔한데 이것 때문에 insomnia를 일으키기도 한다.

8) Physical findings

moderate HF : rest시엔 distress(-)

severe HF : pulse pr↓, S.V↓, diastolic arterial pr↑(generalized vasoconstirction때문)

- acute HF에서 severe hypotention이 생길수 있다.

- lip & nail bed cyanosis, sinus tachycardia

- systemic venous pr↑ => jugular vein distention

- early stage : rest시의 venous pr는 정상이지만 exertion, abd. pr가할때(positive

abdominojugular reflex)는 증가한다.

- S3, S4 : nonspecific

- pulsus alterans = severe HF sign

① pul. rales

moist, inspiratory, crepitant rales & dullness to percussion

② Cardiac edema : 주로 leg에 생김, most prominent in the evening

③ Hydrothorax & ascites

pleural effusion : pleural capillary pr↑, transudation into the pleural cavity

④ congestive hepatomegaly

: enlarged, tender, pulsating liver

⑤ jaundice : hepatic congestion & hepatocellular hypoxia로 인해 2차적으로 hepatic fx이

손상되기 때문

⑥ cardiac cachexia : wt loss, cachexia

이유 i) TNF↑

ii) metabolic rate↑ => 심근에 의해 수행되는 extra work↑

hypertrophied heart로 인한 산소요구량↑

iii) anorexia, N/V due to central cause, digitalis intoxication, or to congestive

hepatomegaly & abdominal fullness

iv) intestinal vein congestion으로 인한 intestinal absorption장애

v) rarely, protein-losing enteropathy(특히 severe right side heart failure에서)

⑦ other : extremity - cold, pale, diaphoresis

urine flow↓, urine-Alb(+), S.G↑, Na↓

prerenal azotemia, impotence & depression

4. 치료 - 4 components

i) Removal of the precipitating cause

ii) Correction of the underlying cause

iii) Prevention of deterioration of cardiac fx

: ACEI, β-blocker, cardiac workload감소

ACEI : asymptomatic하더라도 조기에 투여(EF<40%)

증상발생시 중등도로 activity제한, sodium제한, oral diuretics

systolic HF : β-blocker, digitalis

더 진행시 more vigorous restriction of salt, multiple diuretics

(추가) bed rest, IV vasodilators, positive inotopic agent

(추가) assist ventilation & cardiac transplantation

iv) Control of the congestive HF state

salt↓, water↓, myocardial contractility↑

1) Prevention of deterioration of myocardial infarction

RAA axis & sympathetic nervous system의 chronic activation

-> maladaptive response & heart fx의 further deterioration and/or fatal arrhythmia유발

이 두가지 system을 block하는 약제가 heart failure치료에 사용된다.

① ACE inhibitor: Lisinopril(Zestril) 20mg qd or Enalapril(Renitec) 10mg bid

HF에서는 peripheral vascular bed를 수축시키는 several neural & humoral influence로

인하여 LV afterload가 증가되어 있다.

systolic heart failure에서 vasoconstriction외에 ventricular end-diastolic and

end-systolic volume이 증가해 있다. 그 결과 Laplace's law에 의해 stroke volume이

감소한다(Fig231-10).

cf. Laplace's law : intraventricular pressure & radius에 대한 myocardial wall tension과

관련있다.

aortic impedence가 증가하여 stoke volume이 감소하는데 그 힘은 LV ejection에 반대

되는 힘으로 ventricular afterload가 됨.

systolic HF의 많은 환자에서 systemic vascular resistance와 afterload가 중등도로 감소

하면 S.V이 증가하고, 증가된 LV filling pressure가 감소한다.

ACE inhibitor로 LV ejection에 대한 저항을 감소시키는 것이 heart failure치료에 있어

중요한 부분을 차지한다. 이것은 myocardial infarction, valvular regurgitation에 의한 HF

에서 특히 도움이 된다. 저혈압 환자에서는 사용하면 안된다.

acute & chronic systolic HF환자 모두 C.O이 상승하고 pul. wedge pressure는 감소하며,

HF의 sx & sign이 relieve된다.

ACE inhibitor는

i) HF없는 LV dysfunction환자에서 HF발생을 예방하거나 느리게 하고

ii) 증상을 완화하며

iii) exercise performance를 증가시키고

iv) AMI직후 투여할때 long-term mortality를 감소시킨다.

이러한 유익한 효과는 부분적으로는 preload & afterload감소와 같은 유익한 hemodynamic

effect와 관련있으며, major effect는 local tissue의 renin-angiotension system의 억제에

의한 것으로 보인다.

② Angiotensin receptor blocker

cough, angioneurotic edema, leukopenia때문에 ACE inhibitor에 tolerable하지 못한 환자

는 angiotensin II receptor blocker(type AT1) antagonist(예, losartan 50mg qid)를 대신

사용할수 있다.

③ Aldosterone antagonist

HF에서는 RAA activation되어 tissue angiotensin II뿐만 아니라 aldosterone도 증가되어

있다. Aldosterone은 sodium retention을 일으켜 edema를 악화시켜 sympathetic

activation, myocardial, vascular & perivascular fibrosis를 일으키고, arterial compliance

를 감소시킨다.

spironolactone 25mg/d는 sudden death및 pump failure로 인한 사망뿐만 아니라 total

mortality를 감소시킨다.

④ β-blocker

갑작스럽게 β-blocker 고용량을 투여하면 HF까 악화될수 있으므로 서서히 증량한다.

: metoprolol, carvedilol, bisoprolol

: all cause of death, cardiovascular death, sudden death, pump failure death감소

moderately severe HF(class II & III) 12.5mg metoprolol qd

-> 4주이상에 걸쳐 200mg qid까지 증량

unstable, NYHA class IV, AMI직후, normal EF(즉, diastolic HF)에선 사용하면 안된다.

2) cardiac workload감소 - Control of excessive fluid

① Diet

- mild HF는 sodium intake를 줄임으로써 증상의 호전을 기대할수 있다(특히 physical rest와

같이할 때)

- 정상 식이에는 대략 6-10g의 NaCl이 함유되어 있는데 salt-rich food와 소금을 식탁에서

치움으로써 반까지 줄일수 있다. 요리에서 모든 소금을 제거한다면 1/4까지 줄일수 있다.

- diuretic tx에도 불구하고 fluid accumulation되어있는 severe HF환자는 dietary NaCl

intake를 500-1000 mg까지 줄여야 한다(우유, 치즈, 빵, 시리얼, 캔, 스프, 소금친 고기 등

제거).

- HF말기엔 dilutional hyponatremia가 발생한다: water load를 배출하지 못하고, ADH분비

때문에. 이런 환자는 salt intake뿐만 아니라 water intake를 제한해야 한다.

- obese pt with HF에서는 calori를 제한해야 한다. cardiac cachexia를 가진 경우엔

nutritional intake를 유지해야 하며, cal & vit deficiency를 피해야 한다.

② Diuretics Tab 246-6

i) thiazide diuretics

- 지속적으로 투여시 엄격하게 dietary sodium restriction할 필요성이 줄어든다.

- distal convoluted tubule의 처음 1/2, cortical ascending limb of the loop of Henle에서

NaCl흡수를 감소시킨다.

- free water clearance를 증가시키진 못하므로 결국 hypertonic urine을 배설하고 dilutional

hyponatremia를 일으킨다.

- distal nephron으로 sodium delivery가 증가된 결과, sodium-potassium ion exchange가

증가하여 kaliuresis가 일어난다.

- loop diuretics와는 달리 Ca excretion이 증가된다.

- GFR이 50%가 넘는 HF환자에서 효과적이다.

- 용법: chlorthiazide 500 mg 까지 사용

chlorthalidone 25-50mg/day

-부작용 : hypokalemia & metabolic alkalosis

hypokalemia는 digitalis intoxication위험성을 증가시키며 fatigue & lethargy를

일으킨다. KCl or K-retaining diuretics(spironolactone or triamterene)을 추가함으로

써 예방할수 있다.

기타 부작용 : uric acid excretion↓(hyperuricemia), impaired glu. intolerance

rarely, skin rash, thrombocytopenia, granulocytopenia

ii) Metolazone(quinethazone유도체)

thiazide와 유사, moderate renal failure때 효과적, 5-10 mg/d

severe HF때 thiazide & loop diuretics에 추가할수 있다.

iii) Furosemide, Bumetanide, Ethacrynic acid, Piretanide & Torasemide

- 생리학적으로는 유사하지만 화학적으로는 다르다.

- thick ascending limb of Henle's loop에서 Na, K, Cl재흡수를 가역적으로 억제한다.

- thiazide처럼 metabolic alkalosis, hypokalemia, hyperuricemia, hyperglycemia가 생길 수

있다.

- ethacrynic acid는 skin rash & granulocytopenia외에 일시적 혹은 영구적인 deafness를

일으킬수 있다.

- 모든 형태의 HF에 유용하며 특히 refractory HF & pul. edema에서 유용하다.

- hypoalbuminemia, hyponatremia, hypochloremia, hypokalemia, GFR이 감소되어 있을

때, 그리고 thiazide & aldosterone antagonist가 효과가 없을 때 효과적으로 사용할

수 있다.

iv) Aldosterone antagonist

- cortical collecting duct에 작용

- sodum diuresis를 일으키며 thiazide, ethacrynic acid, furosemide와 반대로 K+

retention을 일으킨다.

- CHF에서 secondary hyperaldosteronism이 있지만, serum aldosterone level이 정상

일때도 효과적이다.

- spironolactone 25mg qd ∼ 50 mg tid or qid까지 PO

최대 효과는 4일전에는 나타나지 않는다.

loop and/or thiazide와 병합시 가장 효과적이다.

- triamterene, amiloride도 distaltubule에 작용한다.

- 이런 약제들은 hyperkalemia, renal failure or hyponatremia가 있을때 단독으로 투여해서

는 안된다.

- Cx of Aldactone A : nausea, epigastric distress, mental confusion, drowsiness,

gynecomastia, erythematous eruptions

- spironolactone 소량(25mg/d)은 diuretic effect는 거의 없더라도 advanced HF에서

생명을 연장한다.

- triamterene 100 mg qd or bid

amiloride 5mg qd

- triamterene, amiloride 부작용 : N/V, diarrhea, headache, granulocytopenia,

eosinophilia, skin rash

- 이런 약제들은 단독으로는 강한 이뇨제가 되지 못하지만, thiazide & loop diuretics 효과

를 강화시킨다.

③ Vasodilator

severe, acute HF때 direct vasodilator가 유용하다.

acute HF때는 rapid onset & brief duration of action의 약제를 IV해야 한다.

i) sodium nitroprusside(0.1-3.0 ug/kg/min)

-> careful BP monitoring필요

ii) hydralazine(최대 300 mg qd orally) + isosorbide diuretics(최대 160 mg qd orally)

: chronic oral administration으로 유용

3) Myocardial contractility증가

(1) Digitalis

반감기 1.6일, renal tubule을 통해 배설됨.

GFR이 감소하면 digoxin effect가 오래가서 toxic level에 이를수 있다.

normal renal function에서는 loading없이 maintenance로 치료할 경우 5일후에 혈중 및

조직에 plateau concentration에 도달한다.

① action mx

i) most important effect: postitive inotropic response

: force-velocity relation curve를 upward shift시킨다(Fig 231-5).

Na+,K+-ATPase를 억제하고, intracellular Na+ content를 증가시켜 Na+-Ca2+ exchange

mx을 통하여 intracellular Ca2+를 증가시킨다.

myocardial Ca++ uptake↑ => 운동시 myofilament로 Ca++ release

-> positive inotropic response

ii) electrical property를 변화시킨다.

contractile cell & specialized automatic cell 양쪽 모두의 electrical property를 변화

시킨다.

-> automaticity↑ & ectopic impulse activity↑

iii) AV node에 refractory period증가

Atrial flutter & fibrillation때 ventricular rate를 느리게 한다.

② HF에서의 사용

- Atrial flutter & fibrillation & rapid ventricular rate에 의해 합병된 systolic HF에서 특히

효과적이다.

- ventricular rate를 느리게 하고 positive inotropic effect를 나타낸다.

- 비록 systolic HF & sinus rhythm에서 생존률을 향상시키진 못하지만, 입원기간을

단축시킨다.

- 심근 수축력을 자극함으로써 ventricular emptying을 개선한다.

즉, C.O↑, EF↑, diuresis↑, elevated diastolic pr & vol↓,

failing ventricle의 end-systolic vol↓

=> pul. vascular congestion & elevated systemic venous pr.로 인한 증상을 감소시킨다.

- 다음 상황의 HF with sinus rhythm에서는 효과가 없다.

: HCM, myocarditis, mitral stenosis, chronic constrictive pericarditis

any form of diastolic HF

- maintenance dose : 0.25mg qd

elderly & mild renal fx impairment = 0.125mg

acute systolic failure때: loading dose = maintenance dose × 4회

③ Digitalis intoxication

i) serous & potentially fatal Cx이다.

* 다음과 같은 상황에서 digitalis에 대한 tolerance가 감소한다.

advanced age, acute MI or ischemia, hypoxemia, Mg depletion, renal insufficiency

hypercalcemia, electrical cardioversion, hypothyroidism

* mc important precipitating cause : hypokalemia

: diuretic tx & secondary hyperaldosteronism의 결과로 자주 발생

ii) earlist signs : anorexia, nausea, vomiting

iii) most frequent disturbances of cardiac rhythm

: VPB, bigeminy, VT, rarely VF

그 외, AV block, nonparoxysmal atrial tachycardia with variable AV block

iv) chronic digitalis intoxication

서서히 발생하고 HF exacerbation으로 나타난다.

wt loss, cachexia, neuraligia, gynecomastia, yellow vision & delirum의 형태로 나타남.

v) guinidine, verapamil, amiodarone & propafenone을 동시에 투여할 때

digoxin 제거가 감소하여 digitalis intoxication가능성을 증가시킨다.

이때는 digitalis양을 반으로 줄여야 한다.

④ Digitalis intoxication treatment

tachyarrhythmia발생시 약을 중단하고 β-blocker, lidocaine사용한다.

hypokalemia때는 조심해서 경구로 교정한다.

Fab fragment(=intact digitalis Ab) : severe intoxication 치료에 사용.

(2) Sympathomimetic amines

- 주로 β-receptor에 작용하는 two sympathomimetic amines : Dopamine & Dobutamine

=> myocardial contractility개선, HF치료에 효과적

- 1주까지 지속적으로 IV infusion

- intractable, severe HF환자에서 유용, 특히 reversible component가 있는 경우에.

- AMI & shock or pul. edema환자에서 refractory HF환자에서는 transplantation까지

"bridge"로 사용

- hemodynamics & sx은 개선하지만 생존률을 향상시키는지는 확실치 않다.

- ECG, arterial pressure, 가능하다면 pul. a. wedge pr를 주의깊에 monitor해가며 투여

해야한다.

① Dopamine : norepinephrine의 precursor

1-2 ug/kg/min : renal & mesenteric blood vs dilation

specific dopaminergic receptor자극

-> renal & mesenteric blood flow↑, Na excretion↑

2-10 ug/kg/min : myocardial β1 receptor자극, but tachycardia는 거의 ×

higher dose : α-receptor자극, arterial pr↑

② Dobutamine

- β1, β2, α receptor에 작용하는 synthetic catecholamine으로 potent inotropic action &

modest cardioaccelerating effect를 나타낸다.

- peripheral vascular resistance가 감소하지만 동시에 C.O이 증가하므로 severe HF환자

에서 systolic arterial pressure가 떨어지진 않는다.

- 2.5-10 ug/kg/min continuous infusion했을 때 hypotension이 없는 acute HF치료에 유용

하다.

- sympathomimetics의 주 문제는 responsiveness의 소실이다. 이는 adrenergic receptor

의"downregulation"때문인데 continuous infusion후 8시간내에 분명해진다. 이러한 문제

는 intermittent tx로 manage할수 있다.

③ Phosphodiesterase inhibitor : amrinone, milrinone

- noncatecholamine, nonglycoside agent

- inotropic & vasodilator action

- specific phosphodiesterase inhibition

- IV only

- cardiac contractility↑, systemic vascular bed dilation

- sympathomimetic amine(dopamine, dobutamine)이 효과적인 상태에서 투여할 수

있으며 병합해서 투여할수도 있다.

④ Other measure

i) Anticoagulant

severe HF는 venous thrombosis로 인한 pul. emboli risk, intracardiac thrombi로 인한

systemic emboli risk가 높아 warfarin으로 치료해야 한다.

HF + i) AF

ii) previous venous thrombosis

iii) pul or systemic emboli

는 embolism risk가 높으므로 heparin 치료후 warfarin으로 계속 치료해야 한다.

ii) Diastolic HF

치료의 주목표는 diastolic dysfx의 원인(ventricular hypertrophy, fibrosis or ischemia)을

제거하고 두번째로는 diastolic dysfx으로 인한 pulmonary and/or systemic venous

congestion을 감소시키는 것이다.

iii) management of arrhythmia

advanced HF에선 PVC와 asymptomatic VT가 흔하다.

sudden death는 VF에 의하며, 사망의 반을 차지한다(나머지는 pump failure).

*치료

ㄱ. electrolyte & acid-base disturbance를 교정해야 한다.

ㄴ. class I antiarrhythmics(quinidine, procaiamide, or flecainide)는 proarrhythmics

이므로 위험하고 class III antiarrhythmics는 tolerable하여 AF있을때 drug of choice

이다.

iv) Refractory HF

통상 치료에 반응이 부적절할때 refractory라고 생각할수 있다. advanced, terminal,

myocardial depression이라고 생각하기 전에 다음 가능성들을 고려해야 한다.

a. surgical or medical tx에 반응하는 underlying & overlooked cause가 있는지

: infective endocarditis, hypertension, thyrotoxicosis or silent aortic or mitral

stenosis

b. precipitating cause가 있는지

: pul or UTI, recurrent pulmonary emboli, arterial hypoxemia, anemia, arrhythmia

c. Cx of overly vigorous therapy

: digitalis intoxication, hypovolemia or electrolyte imbalance

이런 Cx을 즉각 인지하고 치료하면 치료에 대한 반응을 회복할수 있다.

* Hyponatremia : advanced HF에서 볼수 있는데 overaggressive diuresis의 Cx으로

생길수 있으며 GFR을 감소시키고 distal tubule의 diluting site로 NaCl delivery를 감소

시킨다.

또한 ADH의 지속적 분비에 대한 nonosmotic stimulit의 결과로도 생길수 있다.

치료 : 일시적으로 diruetic tx를 중단하고 oral water intake를 제한하는 것 뿐만 아니라

sympathomimetic amine의 투여로 cardiovascular status를 개선한다.

total-body sodium이 흔히 증가되어 있으므로 hypertonic saline은 드물게 적응이

된다.

IV vasodilator sodium nitroprusside, phosphodiesterase inhibitor(amrinone or

milrinone), sympathomimetic amine(dopamine or dobutamine)의 병합치료로 C.O을

증가시키고 filling pr를 감소시키는 부가적 효과를 볼수 있다.

Refractory HF로 입원한 환자의 치료 guide는 balloon flotation(Swan-Ganz) catheter

로 할 수 있다. diuretics, vasodilator, inotropics를 이용한 조절 목표는 다음과 같다.

PCWP ; 15-18 mmHg

RA pr : 5-8 mmHg

Cardiac index >2.2 L/min/m2

systemic vascular resistance : 800-1200 dyne·s/L2

이 수치에 도달하면 IV->PO로 전환을 시도한다.

v) Assisted circulation/cardiac transplantation

⑤ Acute pulmonary edema치료

i) Morphine 2-5 mg반복사용

anxiety감소, arteriolar & venous bed에 대한 adrenergic vasoconstriction stimuli를

감소시켜 vicious cycle을 끊는다. resp. depression 발생시엔 naloxone을 투여한다.

ii) 100% O2 under positive pressure

intraalveolar pr↑, fluid transudation↓

iii) sitting position : venous return↓

iv) IV loop diuretics(furosemide or ethacrynic acid 40-100mg or bumetanide 1mg)

circulatory volume↓, vasodilator action -> venous return↓

v) IV sodium nitroprusside 20-30ug/min : afterload↓

vi) inotropics(dopamine or dobutamine)

digitalis를 투여받지 않은 systolic HF환자는 digitalis 0.75-1.0mg IV over 15min

vii) aminophylline 240-480mg IV

bronchoconstriction↓, renal blood flow↑, sodium excretion, myocardial contractility↑

viii) 상기 치료로 충분치 않으면 extremity에 rotating tourniquet apply

5. 예후

underlying heart disease와 유발인자의 치료가능 유무에 달려있다.

유발인자를 알수 있고 제거가능할때가 분명한 유발원인을 알지못할때보다 생존률이 더

좋다.

분명한 유발원인을 알지 못할 때 생존률은 6개월에서 4년까지 다양하다.

장기적 예후는 underlying heart disease가 효과적으로 치료될수 있을 때(예, valvular heart

disease) 더 좋다. 예후는 치료에 대한 반응을 관찰함으로써 평가할수 있다.

중등도의 염분제한과 소량의 이뇨제로 임상적 호전을 보이는 경우가 상당량의 이뇨제와

vasodilator가 필요한 경우보다 예후가 좋다.

* poor prognosis

i) severe depressed EF < 25%

ii) maximal O2 uptake < 10 mL/kg/min

iii) 3분이상 걷지 못할때

iv) Na < 133 mEq/L, K< 3 mEq/L

v) circulatory atrial & brain natriuretic peptide, norepinephrine concentration↑

vi) frequent ventricular extrasystole

많은 심부전환자가 sudden death하게 되는데 아마도 ventricular fibrillation으로 생각된다.

불행히도 항부정맥 약제의 투여로 예방할수 있다는 증거는 없다.