Aortic Stenosis
chronic valvular heart disease의 1/4을 차지하며 symptomatic valvular AS의 80%가 남성
이다
1. 원인
congenital : 출생시 이미 stenotic하거나 congenitally deformed(bicuspid)
rheumatic : mitral valve와 흔히 동반
degenerative calcification; senile or sclerocalcific AS- 북미, 서유럽에서 가장 흔한 원인
* LV outflow obstruction을 일으키는 다른 형태
i) HCM - subaortic stenosis유발
ii) discrete congenital subvalvular AS
: aortic valve바로 아래 membranous diaphragm or fibrous ridge
iii) supravalvular AS
2. 병태생리
서서히 진행하면 concentric LV hypertrophy에 의해 LV output이 유지된다.
* critical LV outflow obstruction
: peak systolic pressure gradient > 50 mmHg
or aortic orifice < 0.5cm2/m2
LVEDP가 증가하고 LA pressure에 large a wave(+)
severe AS대부분에서 rest시엔 C.O이 정상이지만, exercise동안엔 정상적으로 증가하지
못한다.
병의 말기에 C.O, LV-aortic pr gradient가 감소하여 mean LA, PA, RV pr가 증가한다.
LV hypertrophy되면 산소요구량이 증가하여 tachycardia때 ischemia가 발생한다.
(특히 subendocardium)
AS는 MR을 악화시킨다. ∵ LV-> LA로 pressure가 증가하기 때문
3. 증상
대부분 수년동안 서서히 obstruction이 증가하지만 증상은 50-60대에 생긴다.
* 3 cardinal sx
: exertional dyspnea, angina pectoris, and syncope
i) dyspnea
compliance감소(and/or LV dilatation감소) -> LA, LV diastolic pr↑
-> pul. capillary pr↑
ii) AP
hypertrophied myocardium - 산소요구량↑, coronary a. disease + compression
iii) exertional syncope
exercising m.의 vasodilatation에 의해 arterial pr↓
nonexercising m.의 inadequate vasoconstriction
arrhythmia에 의해 sudden C.O↓
AS, MS공존시에는 MS에 의해 C.O이 감소되므로 aortic pressure gradient가 감소된다.
따라서 AS에 의해 나타나는 많은 clinical findings이 MS에 의해 masking된다.
4. Physical findings
AF(+) : mitral valve disease동반 가능성 시사
systolic BP : 정상, 말기에는 S.V이 감소하면서 BP가 떨어지고 pulse pr는 좁아진다.
peripheral a. pulse(carotid or brachial a.)
천천히 증가하여 delayed sustained peak에 도달 = pulsus parvus et tardus
cf. bisferiens pulse(=palpable double systolic arterial pulse) => AR
JVP에서의 a wave↑
* 청진
early systolic ejection sound(AV opening snap)
- noncalcific valvular AS에서 들을수 있으며 calcified & rigid할땐 소실된다.
AS정도가 심해짐에 따라 aortic valvue closure가 연장되어 pulmonic valve closure와
동시에 일어나거나 뒤에 나타나 paradoxic splitting of S2를 야기하기도 한다.
S4 : LVH존재, LVEDP↑를 의미
S3 : LV dilatation의미
AS murmur ; ejection (mid)systolic murmur, S1직후
ejection중간까지 intensity증가
aortic valve closure직전에 종료
low-pitched, rough, and rasping in character
base에서 가장 크게 들린다(mc 2nd Rt intercostal space)
5. Lab
1) ECG : LVH
진행되면 ST depression & T-wave inversion in lead I, aVL, Lt precordial
lead(LV "strain")
2) roentgenogram
concentric LVH
critical AS = poststenotic dilatation of the ascending aorta
"valvular calcification이 없다면 severe AS는 없다"
3) Echo
Doppler echo - transaortic valvular pr gradient
4) catheterization
Ix i) AS sx + myocardial ischemia sx(coronary a. disease동반 의심시)
-> CABG 같이 해야 할지 판단
ii) multivalvular ds
각각의 valvular deformity가 증상에 기여하는 역할을 조사하여 수술계획에
도움을 준다.
iii) young, asymptomatic pt with noncalcified congenital AS
-> LV outflow severity를 평가.
비록 무증상이지만 severe AS의 경우에 수술이 필요할지 아니면
balloon valvotomy가 필요할지 결정
iv) LV outflow obstruction이 의심되지만 aortic valve보다는 sub- or supravalvular
regions이라고 생각될 때
6. 자연경과
대부분 60-70대에 사망하고 증상 발생후 사망까지의 평균 기간은
AP: 3년, syncope: 3년, dypnea: 2년, CHF :1.5-2년
80%이상에서 증상 발생후 사망까지는 4년미만.
CHF가 주된 사망원인이다(1/2-2/3).
sudden death ; arrhythmia(평균 60세, 10-20%), 이런 환자는 대부분 증상이 있는 상태.
7. 치료
i) severe AS : strenous physiologic activity를 피할 것. 비록 무증상이라 하더라도.
ii) HF(+) : digitalis, sodium restriction
diuretics는 조심스럽게 사용하여 volume depletion을 피할 것.
* vasodilator는 거의 도움이 되지 않고 오히려 해롭다.
iii) AP(+) : NTG
① surgical tx
calcific As + critical obstruction(aortic orifice < 0.5cm2/m2) => AVR
severe calcific AS + asymptomatic => 수술연기
증상이 발생하는지 주의깊게 관찰하고
LV fx이 악화되는지 serial echo F/U
가능하면 frank LV failure가 생기기 전에 시행해야 한다.
말기에는 기술적으로 성공하더라도 myocardial ds가 존재할수 있기 때문이다.
long-term postop survival은 preop LV dysfunction정도와 반비례한다.
10YSR = 60%
bioprosthetic valve의 30%에서 10년내 primary valve failure -> re-replacement필요
mechanical valve의 경우에도 비슷한 빈도로 hemorrhagic cx발생.
② percutaneous balloon aortic valvuloplasty
children, young adults with congenital, noncalcific AS에서 적합.
elderly with severe calcific AS는 흔하게 사용되지는 않는다(∵high restenosis rate)
=> 그럼에도 불구하고 이런 환자들에게서 수술하기에는 너무 상태가 안좋고
life-threatening AS가 있을 때 op전에 bridge역할로서 시행할수 있다.
("bridge to operation")