Aortic Stenosis

chronic valvular heart disease의 1/4을 차지하며 symptomatic valvular AS의 80%가 남성

이다

1. 원인

congenital : 출생시 이미 stenotic하거나 congenitally deformed(bicuspid)

rheumatic : mitral valve와 흔히 동반

degenerative calcification; senile or sclerocalcific AS- 북미, 서유럽에서 가장 흔한 원인

* LV outflow obstruction을 일으키는 다른 형태

i) HCM - subaortic stenosis유발

ii) discrete congenital subvalvular AS

: aortic valve바로 아래 membranous diaphragm or fibrous ridge

iii) supravalvular AS

2. 병태생리

서서히 진행하면 concentric LV hypertrophy에 의해 LV output이 유지된다.

* critical LV outflow obstruction

: peak systolic pressure gradient > 50 mmHg

or aortic orifice < 0.5cm2/m2

LVEDP가 증가하고 LA pressure에 large a wave(+)

severe AS대부분에서 rest시엔 C.O이 정상이지만, exercise동안엔 정상적으로 증가하지

못한다.

병의 말기에 C.O, LV-aortic pr gradient가 감소하여 mean LA, PA, RV pr가 증가한다.

LV hypertrophy되면 산소요구량이 증가하여 tachycardia때 ischemia가 발생한다.

(특히 subendocardium)

AS는 MR을 악화시킨다. ∵ LV-> LA로 pressure가 증가하기 때문

3. 증상

대부분 수년동안 서서히 obstruction이 증가하지만 증상은 50-60대에 생긴다.

* 3 cardinal sx

: exertional dyspnea, angina pectoris, and syncope

i) dyspnea

compliance감소(and/or LV dilatation감소) -> LA, LV diastolic pr↑

-> pul. capillary pr↑

ii) AP

hypertrophied myocardium - 산소요구량↑, coronary a. disease + compression

iii) exertional syncope

exercising m.의 vasodilatation에 의해 arterial pr↓

nonexercising m.의 inadequate vasoconstriction

arrhythmia에 의해 sudden C.O↓

AS, MS공존시에는 MS에 의해 C.O이 감소되므로 aortic pressure gradient가 감소된다.

따라서 AS에 의해 나타나는 많은 clinical findings이 MS에 의해 masking된다.

4. Physical findings

AF(+) : mitral valve disease동반 가능성 시사

systolic BP : 정상, 말기에는 S.V이 감소하면서 BP가 떨어지고 pulse pr는 좁아진다.

peripheral a. pulse(carotid or brachial a.)

천천히 증가하여 delayed sustained peak에 도달 = pulsus parvus et tardus

cf. bisferiens pulse(=palpable double systolic arterial pulse) => AR

JVP에서의 a wave↑

* 청진

early systolic ejection sound(AV opening snap)

- noncalcific valvular AS에서 들을수 있으며 calcified & rigid할땐 소실된다.

AS정도가 심해짐에 따라 aortic valvue closure가 연장되어 pulmonic valve closure와

동시에 일어나거나 뒤에 나타나 paradoxic splitting of S2를 야기하기도 한다.

S4 : LVH존재, LVEDP↑를 의미

S3 : LV dilatation의미

AS murmur ; ejection (mid)systolic murmur, S1직후

ejection중간까지 intensity증가

aortic valve closure직전에 종료

low-pitched, rough, and rasping in character

base에서 가장 크게 들린다(mc 2nd Rt intercostal space)

5. Lab

1) ECG : LVH

진행되면 ST depression & T-wave inversion in lead I, aVL, Lt precordial

lead(LV "strain")

2) roentgenogram

concentric LVH

critical AS = poststenotic dilatation of the ascending aorta

"valvular calcification이 없다면 severe AS는 없다"

3) Echo

Doppler echo - transaortic valvular pr gradient

4) catheterization

Ix i) AS sx + myocardial ischemia sx(coronary a. disease동반 의심시)

-> CABG 같이 해야 할지 판단

ii) multivalvular ds

각각의 valvular deformity가 증상에 기여하는 역할을 조사하여 수술계획에

도움을 준다.

iii) young, asymptomatic pt with noncalcified congenital AS

-> LV outflow severity를 평가.

비록 무증상이지만 severe AS의 경우에 수술이 필요할지 아니면

balloon valvotomy가 필요할지 결정

iv) LV outflow obstruction이 의심되지만 aortic valve보다는 sub- or supravalvular

regions이라고 생각될 때

6. 자연경과

대부분 60-70대에 사망하고 증상 발생후 사망까지의 평균 기간은

AP: 3년, syncope: 3년, dypnea: 2년, CHF :1.5-2년

80%이상에서 증상 발생후 사망까지는 4년미만.

CHF가 주된 사망원인이다(1/2-2/3).

sudden death ; arrhythmia(평균 60세, 10-20%), 이런 환자는 대부분 증상이 있는 상태.

7. 치료

i) severe AS : strenous physiologic activity를 피할 것. 비록 무증상이라 하더라도.

ii) HF(+) : digitalis, sodium restriction

diuretics는 조심스럽게 사용하여 volume depletion을 피할 것.

* vasodilator는 거의 도움이 되지 않고 오히려 해롭다.

iii) AP(+) : NTG

① surgical tx

calcific As + critical obstruction(aortic orifice < 0.5cm2/m2) => AVR

severe calcific AS + asymptomatic => 수술연기

증상이 발생하는지 주의깊게 관찰하고

LV fx이 악화되는지 serial echo F/U

가능하면 frank LV failure가 생기기 전에 시행해야 한다.

말기에는 기술적으로 성공하더라도 myocardial ds가 존재할수 있기 때문이다.

long-term postop survival은 preop LV dysfunction정도와 반비례한다.

10YSR = 60%

bioprosthetic valve의 30%에서 10년내 primary valve failure -> re-replacement필요

mechanical valve의 경우에도 비슷한 빈도로 hemorrhagic cx발생.

② percutaneous balloon aortic valvuloplasty

children, young adults with congenital, noncalcific AS에서 적합.

elderly with severe calcific AS는 흔하게 사용되지는 않는다(∵high restenosis rate)

=> 그럼에도 불구하고 이런 환자들에게서 수술하기에는 너무 상태가 안좋고

life-threatening AS가 있을 때 op전에 bridge역할로서 시행할수 있다.

("bridge to operation")