Aortic Regurgitation

1.원인

pure AR의 3/4이 남자

MV ds가 동반된 경우엔 여자가 우세.

1) Primary valve disease

① rheumatic origin(2/3)

: valve thickening, deformation, shortening으로 인하여 systole때 적당한 opening과

diastole때 적당한 closure가 안됨

rheumatic origin은 isolated AR에선 덜흔하다.

② acute AR

rheumatic valve, congenitally deformed valve, 드물게는 normal valve에서

infective endocarditis가 발생하여 leaflet이 천공됨.

membranous subaortic stenosis도 AV leaflet의 thickening유발하여 endocarditis가

생기기 쉬움.

③ congenital bicuspid AV

④ aortic cusp prolapse --> progressive chronic AR

(VSD환자의 약 15%에서 발생)

2) Primary aortic root disease

① marked aortic dilatation

예) aortic root disease without primary involvement of the valve leaflet

aortic annulus widening

aortic leaflets간의 separation

② cystic medical necrosis, marfan syndrome, idiopathic dilatatation of the aorta,

osteogenesis imperfecta, severe hypertension => aortic annulus widening => AR

③ syphilis , ankylosing rheumatoid spondylitis

: thoracic aorta의 media의 scarring & cell infiltration

=> aortic dilatation, aneurysm유발 => severe regurgitation

cf. syphilis

: intima를 침범하여 coronary ostium narrowing일으킴 -> myocardial ischemia

2. 병태생리

- LV에서 뿜어지는 total stroke volume(effective forward S.V + regurgitant volume)이

AR에서 증가한다.

- wide-open(free) AR에서는 regurgitant flow volume이 effective forward S.V과 같다.

- MR과 반대로 AR에선 LV S.V이 high pr. zone인 aorta로 뿜어져야 한다.

(MR은 low pr. LA로 LV S.V이 뿜어진다.)

- LVEDV↑(preload↑)는 AR의 major hemodymic compensation이다.

- LV dilatation함으로써 각 myofibril의 shortening을 증가시킬 필요없이 larger S.V을

박출할수 있다.

그러므로 severe AR에서도 normal effective forward S.V, normal ejection fraction을

유지할수 있다(LVEDP & volume이 증가).

그러나 Laplace's law에 의해 LV dilatation은 일정 수준의 systolic pr.를 만들기 위해

LV systolic tension을 증가시킨다.

- LV fx이 쇠퇴함에 따라 EDV과 ejection fraction, forward S.V이 감소하게 된다.

LV fx쇠퇴는 sx발생보다 먼저 생기고 상당한 LV wall thickening이 chronic AR에서 발생

한다.

- Aorta에서 LV로의 reverse pressure gradient가 diastole때 점차로 떨어진다.

: decrescendo nature의 diastolic murmur의 원인

- severe AR에서 aorta, LV pr사이의 균형은 diastole끝에 일어날수 있다.

특히 H.R가 느리고 LVEDP가 증가할때(가끔 40mmHg↑)

-드물게 LV pr가 LA pr를 초과하여 reversed pr. gradient가 MV를 조기에 닫히게 하여

diastolic MR을 일으킨다.

- severe AR : rest시에 effective forward C.O이 정상이거나 약간 감소하지만 exertion동안엔

증가하지 않는다.

LV dysfx의 early signs : ejection fraction↓(Echo or radionuclide angiography)

advanced stage : 상당한 LA, pul. a. wedge. pul. a. RV pr↑,

rest시에도 forward C.O↓

- Myocardial ischemia

myocardial O2 requirement↑

∵ LV dilatation & LV systolic tension↑

coronary blood flow의 대부분은 diastole때 흐른다.

arterial pr.가 subnormal일때 coronary perfusion pr.가 감소한다.

O2 demand↑, supply↓ --> myocardial ischemia

3. History

Marfan syndrome의 family Hx 등..

(1) chronic, severe AR : 10-15년동안 무증상일수도 있다.

early complaint : 심박의 불편함(특히 누웠을때)

sinus tachycardia, PVC, uncomfortable palpitation이 exertional dyspnea가 발생하기

전에 수년간 지속할수 있다.

exertional dyspnea : cardiac reserve감소의 첫증상

-> orthopnea, PND, excessive diaphoresis

chest pain : NTG에 잘 반응하지 않는다.

(2) acute, severe AR

: trauma or infective endocarditis

LV가 충분히 dilatation하지 못해 갑자기 LVDP증가, LA, pul. capillary pr↑

=> pul. edema and/or cardiogenic shock발생

4. Physical findings

1) arterial pulse

rapidly rising "water-hammer" pulse

late systole과 diastole동안 arterial pr.가 빠르게 감소함에 따라 갑자기 collapse

= Corrigan's pulse

capillary pulsation, alternative flushing, skin paling(nail root에서)

femoral a.에서 booming 'pistole-shot' sound = Traube's sign

to-and-fro murmur(Duroziez's sign) : femoral a.를 청진기로 약간 누르면 들을수 있다.

arterial pulse pressure : widened(systolic pr. 300↑, diastolic pr. depress)

AR severity와 arterial pulse pressure사이에 항상 직접 관련성이 있는 것은 아니다.

140/60에서도 severe regurgitation이 존재할수 있다.

2)촉진

apex beat :displaced laterally & inferiorly

diastolic thrill : Lt sternal border

prominent systolic thrill : jugular notch--> carotid a.따라 transmission

--> carotid a. pulse recording :"bisferiens pulse"

3)청진

- severe AR : S3이 흔하고 S4가 들릴수도 있다.

- 전형적인 AR murmur

high-pitched, blowing, decrescendo diastolic murmur :Lt 3rd intercostal space

- mild : brief, 심해지면서 murmur도 커지고 길어진다.

- free AR : holodiastolic

- murmur가 soft할때 sitting up, leaning forward, forced expiration해서 breath hold

diaphragm으로 가장 잘들린다.

- "cooing" or musical diastolic murmur

: regurgitant stream에서 vibrating aortic cusp의 eversion의미

* Graham-Steell murmur of pul. regurgitation : severe pul. HT

AR의 diastolic murmur와 혼동됨.

--> S2의 loud & palpable pul. component

* midsystolic ejection murmur가 들릴수 있다.

* Austin-Flint murmur(apex)

: soft, low-pitched, rumbling middiastolic or presystolic bruit

AR에 의해 MV의 ant. leaflet의 displacement되어 발생

isometric exercise(strenuous handgrip)에서 크게 들리고: systemic resistance↑

amyl nitrate에서 작아짐

- acute, severe AR : EVEDP↑

: MV의 early closure, middiastolic sound, soft or absent S1

pulse pressure not wide, soft & short diastolic murmur

5. Lab

① EKG

mild : no abnormality

severe, chronic : LVH

ST-segment depression, T wave inversion : I, aVL, V5,V6(LV strain)

* LAD and/or QRS prolongation : diffuse myocardial ds, pathy fibrosis와 관련

= poor prognosis

② roentgenogram

severe chronic AR : apex displaced downward & to the left

primary aortic wall disease인 경우 : aorta의 aneurysmal dilatation

③ Echo

특징적 소견

: aortic regurgitant jet의 impaction에 의한 ant. mitral leaflet의 rapid, high-frequency

fluttering

④ cardiac cath & angiography

regurgitation정도, LV function, coronary a. bed의 정확한 측정 => preop evaluation

6. 치료

① op : principle tx

Ht failure오기 전에 시행되어야 한다.

digitalis glycosides, salt restriction, diuretics, vasodilatation, ACE inhibitors

② arrhythmia & infection : 즉각적이고도 적극적 치료가 필요하다.

③ NTG, long-acting nitrates : anginal pain을 relieve하는데 도움안되나 trial해볼 가치는

있다.

④ long-acting nifedipine : op필요성을 지연시킨다.

⑤ syphilic aortitis : full course의 penicillin tx

** surgical tx

timing을 결정할때 2가지를 명심해야 한다.

i) chronic AR환자도 myocardial dysfx이 생기기까지 흔히 증상이 없다.

ii) surgical tx도 종종 nl LV fx을 회복하지 못한다.

: asymptomatic하고 nl LV fx갖고 있는 환자에서 op는 연기될수 있다.

*무증상이더라도 다음의 경우에선 수술해야 한다.

i) progressive LV dysfunction & LVEF < 55%

ii) LVESV > 55 mL/m2

( = "55/55 rule")

Acute AR

mc cause : I.E, aortic dissection, trauma

LV가 dilate할 시간이 없기 때문에 S.V감소 ,ventricular diastolic pr증가

arterial pulse pr : not widened

severe, chronic AR의 특징적 physical signs(-)

MV의 premature closure 흔(echo로 확인)

S1 :soft or absent

aortic diastolic m : brief

pul. congestion, edema

C.O --> hypotension

prompt surgical tx필요