Surgery for peptic ulcer

1. For DU

mc : ① vagotomy c antrectomy

② vagotomy c pyloroplasty

③ proximal gastric vagotomy(= parietal cell or highly selective vagotomy)

2. For GU

* standard procedure : antrectomy with B I anastomosis

antrectomy가 시행되면 vagotomy는 필요없다.

3. Complication of surgery

1) Recurrent ulceration

① 빈도 : 5 %

DU : 3-10%, GU : 2%

vagotomy c pyloroplasty, proximal gastric vagotomy에서 vatogomy c antrectomy

를 시행한 경우보다 더 흔히 발생

② 위치 partial gastric resection후 ulcer발생시 주로 anastomosis site

(stomal or marginal ulcer) 혹은 small intestinal의 바로 distal쪽에 발생한다.

③ mc sx : abdominal pain(stomal ulcer의 경우)

④ 원인

i) incomplete vagotomy

persistent HP infection이 주요인자로 생각된다.

antrectomy후 HP infection이 감소하지만(bile reflux->HP억제)

Roux-en-Y gastrojejunostomy후 infection recur

ii) inadequate gastric resection

vagotomy없이 시행시 stomal ulcer를 일으킨다.

⑤ 진단 : 방사선학적 진단은 제한적이다(50-60%).

stomal ulcer가 의심될때는 내시경을 시행한다.

⑥ 치료 : incomplete vagotomy -> transthoracic vagotomy가 효과적

HP eradication : uncertain

H2 blocker, PPI가 stomal ulcer healing시키지만 장기적 효과는

확실치 않다.

2) Recurrent ulcer due to retained antrum

① 원인 residual antral mucosa -> gastrin -> gastric acid↑

fasting s-gastrin level : normal to moderatly inrease

* gastrinoma와 DDx : secretin injection test

+- gastrinoma : s- gastrin > 200 ng/L

+- retained antrum : 감소 혹은 변화× 혹은 약간 증가

② 진단 : op report나 surgical pathology slide를 확인하고

endoscopy with Bx를 시행할수도 있다.

③ 치료 : remaining antrum제거

3) Afferent loop syndromes

B II anastomosis시행한 환자에서 식사후 20분-1시간사이에

abdominal bloating & pain, N/V발생한다.

* vomitus : 대량의 bile을 함유

* vomiting후 증상이 호전된다.

** 원인

i) incomplete drain : A-loop에서 biliary, pancreatic secretion을 적절히

drain하지 못해 distension이 생긴 상태에서

식사로 인해 자극됨.

s-amylase↑

Barium study : 확인X(∵ incompete obstruction)

* 치료 : surgical correction of the incomplete A-loop obstruction

gastroduodenal anastomosis의 revision(일부에서)

ii) stasis with bacterial overgrowth

Tx : surgical revision of the A-loop

4) Bile reflux gastropathy(= Alkaline reflux gasropathy)

① 증상 : early satiety, abd. discomfort, vomiting

② 치료 : cholestyramine

prokinetic agent(cisapride 10-20mg 식사전, 취침시)

Roux-en-Y anastomosis : vomiting에 효과적, early satiety는 호전안됨

5) Dumping syndrome

(1) Early dumping syndrome

식사후 30분내에 발생하며

식사후 hyperosmolar gastric content가 소장으로 rapid emptying

-> gut lumen내로 fluid shift, abd distention, plasma volume contraction

: early dumping(abdom discomfort, vomiting)

-> autonomic reflex

-> hormone release, vosoactive substance가 circulation내로 유입

: late dumping( palpitation, tachycardia, lightheadedness, diaphoresis)

(2) Late dumping syndrome

dizziness, lightheadedness, palpitation, diaphoresis, confusion

식후 1.5-3시간후 발생

-> 고탄수화물(특히 sucrose) -> excessive insulin release

-> hypoglycemia

(3) 치료 - 두 형태 모두 동일

① Diet

simple sugar containing liquid or solid제한

liquid줄임

소량씩 자주

② 심한 경우 somatostatin analogue octreotide(50ug SC tid)

6) Postvagotomy diarrhea

peptic ulcer수술후(특히 truncal vagotomy)에 일부환자에서 diarrhea가 생기는데 흔히

식사후 2시간내에 생긴다.

기전은 분명치 않으나 abdominal viscera로 가는 vagal fiber interruption과 관련있는

것으로 생각된다.

pyloric regulatory emptying mx의 소실

-> gastric content의 rapid emptying

-> 장내 fluid volume↑

-> osmotic action으로 설사유발

7) Hematologic Cx

Intrinsic factor : gastric parietal cell에서 분비되며 dietary vit B12흡수에 필수적.

total gatrectomy후 vit B12흡수장애가 생기지만 partial gastric resection후에는

vit B12 deficiency로 인한 megaloblastic anemia는 드물다.

그러나 serum vit B12감소는 12%에서 관찰된다.

(vagotomy with antrectomy or vagotomy with pyloroplasty받은 DU 환자의 60%에서

gastritis가 관찰 -> gastric atrophy진행 -> vit B12흡수감소)

위는 필요량보다 100배 많은 IF를 분비하므로 partial gastric resection으로 vit B12

deficiency가 생기지 않는다. 그럼에도 불구하고 peptic ulcer surgery후

vit B12흡수감소로 인하여 serum vit B12 level이 감소하는데 정확한 기전은 알수

없으나 hypochlorhydria & bacterial overgrowth가 관여하는 것 같다.

* Anema : IDA

B II op : dietary iron흡수장애 발생

8) Osteomalacia & osteoporosis

partial or complete gastrectomy후 흔하고 vagotomy c pyloroplasty후엔 드물다.

osteomalacia는 특히 B II anastomosis후에 흔한데 Ca, vit D흡수장애로 발생한다.

bone fracture risk : control의 2배

ALP↑, s-Ca↓

* 치료 : oral vit D & Ca supply

9) General malabsorption

wt loss : vagotomy보다는 partial gastric resection후 흔하다(60%).

∵ food intake↓

10) Carcinoma after partial gastrectomy

15년후 adenocarcinoma 빈도가 증가한다는 보고가 있다.