Disorders of Absorption

I. 개요

II. Nutrient digestion and absorption

III. Evaluation of malabsorption

1)개요

stool fat : simple & reliable screening test for steatorrhea

nl < 6g/day

stain III stain

2) The schilling test

3) Urinary D-xylose test

Xylose absorption test

25g D-xylose PO

* normal : 5hr urine xylose excretion > 4 g

2hr blood > 30mg/dL

* abnormal : proximal small intestine mucosa침범시 가장 흔함

(celiac sprue, tropical sprue등)

<4.5g일 때 abnormal

4) Radiologic examination

barium contrast를 이용한 소장의 방사선학적 검사는 malabsorption이

의심되는 환자에 있어서 중요한 정보를 제공한다. 이러한 검사는 식도, 위, 십이지장 구부

에서 가장 많이 시행된다.

소장 점막 특히 ileum을 검사하기에는 barium이 불충분하다. 그 결과 많은 소화기 방사선

의사들은 barium contrast방법을 변형하여 많은 양의 식도와 위를 조사하지 않고 barium을

투여하여 small bowel series를 시행하거나, fluoroscopically placed tube를 통하여

duodenum에 많은 양의 barium을 주입하여 검사하는 enteroclysis방법을 시행한다.

5) Biopsy of small-intestinal mucosa

steatorrhea or 3주이상의 chronic diarrhea를 보이는 환자에서 small-intestinal mucosal

biopsy는 필수적이다.

small-intestinal biopsy의 일차적 적응증은

i) steatorrhea or chronic diarrhea가 증명되었거나 의심되는 경우

ii) small-bowel series에서 small intestine의 diffuse or focal abnormality가 증명된 경우

small-bowel biopsy에서 보이는 병변은 다음 세가지 categories로 나눌수 있다.

i) diffuse, specific ii) patchy, specific iii) diffuse, nonspecific

(1) diffuse, specific lesions

① Whipple's disease: PAS(+) macrophage in the lamina propria

bacilli의 존재는 EM으로 확인할수 있다.

② Abetalipoproteinemia: 식사후에 lipid를 함유하는 점막 흡수 세포의 존재를 제외하고는

normal mucosal appearance를 보인다.

장기간의 fat-free diet or fasting후에는 lipid containing cell이 사라진다.

③ Immune globulin deficiency: 다양한 조직학적 소견을 보인다.

특징적 조직학적 소견은 lamina propria에 plasma cell이 없거나 점차 그 수가 감소한다.

mucosal architecture는 완전히 정상이거나 flat(=villous atrophy)를 보인다.

Giardia lamblia, Giardia trophozoites에 감염될 때 조직에서 볼수 있다.

(2) patchy, specific lesions

① intestinal lymphoma: 간혹 lamina propria & submucosa에서 malignant lymphoma cells

을 발견할수 있다.

② lymphangiectasia: submucosa & 간혹 lamina propria의 dilated lymphatics는 장내

protein loss에 의해 2차적으로 발생한 hypoproteinemia와 관련있다.

③ eosinophilic gastroenteritis: lamina propria에 eosinophilic infiltrate ± peripheral

eosinophilia

④ duodenum in Crohn's disease

⑤ amyloidosis involving the duodenum: Congo Red stain으로 발견할수 있다.

⑥ HIV infection과 같은 면역억제상태에서 설사와 관련한 감염균이 많이 있다.

: Cryptospridium, Isospora belli, CMV, MAI, G. lamblia

(3) diffuse, nonspecific lesions

① Celiac sprue: duodenal/proximal jejunal mucosal biopsy에서 특징적이지만 진단적

이지는 않는 조직소겨을 보인다.

Celiac sprue의 진단은 임상적, 조직학적, gluten-free diet에 대한 면역학적 반응으로

한다.

② Tropical sprue: 조직병리학적으로 celiac sprue와 유사하지만 gluten restriction에 반응

하지 않는다. 대부분 항생제와 folate투여후에 호전된다.

IV. Specific disease entities

1. Celiac sprue

백인의 흡수장애 원인중에서 드물지 않은 병이다. 몇가지 다른 이름, nontropical sprue,

celiac disease(in children), adult celiac disease, and gluten-free enteropathy 등으로 불

리기도 한다.

원인은 잘 알려져 있지 않으나 환경적, 유전적, 면역학적 인자가 중요하다.

celiac sprue의 hallmark는 abnormal small-intestinal biopsy와 malabsorption증상, 그리고

gluten-free diet후에 small-intestinal biopsy의 조직학적 변화이다.

<진단>

celiac sprue의 진단에는 small-intestinal biopsy가 필요하다. 증상 및 검사실 소견상 의심

되는 환자에서 조직검사를 시행하여야 한다. duodenal/jejunal biopsy소견은 mucosa에

국한된다.

i) absence or reduced height of villi

ii) increased loss of villus cells + crypt cell proliferation

-> crypt hyperplasia & loss of villus structure, atrophy

iii) intraepithelial lymphocyte↑

iv) lamina propria에 lymphocyte & plasma cell↑

이러한 조직학적 소견이 특징적이기는 하나 진단적이지는 못하다. 왜냐하면 유사한 모양이

tropical sprue, eosinophilic enteritis, milk-protein intolerance in children, 간혹 lymphoma,

bacterial overgrowth에서도 관찰되기 때문이다.

2. Tropical sprue

tropical environment에서의 chronic diarrhea는 대부분 감염에 의해 일어난다.

tropical sprue는 잘 알려져 있지 않으나 항생제에 반응하는 것으로 보아 감염에 의해

발생하는 것으로 보인다.

<치료>

broad-spectrum antibiotics & folic acid: 대부분 curative

TC 6개월 사용, 1-2주내 호전

3. Short bowel syndrome

* mc disorders ① massive intestinal resection

② regional enteritis c multiple bowel resection

③ jejunoileal bypass for morbid obesity

proximal duodenum, ileum distal 1/2, IC valve가 spare되면 small bowel 40-50%

resection해도 well tolerable.

그러나 ileum, IC valve resection하면 30%미만을 resection했더라도 severe diarrhea,

malabsorption유발.

* 치료

① diet > 2500 Cal

CHO, protein위주로 하고 fat은 40g/d 이하로 제한

② vit, mineral, 필수지방산 공급

③ diarreha control : loperamide, codeine등

④ bile salt-sequestering agent(cholestyramine)

⑤ gastric acid hypersecretion

: 일시적, pancreatic enzyme inactivation, pancreatic secretion dilution

-> H2 blocker, PPI가 유용

4. Bacterial overgrowth syndrome

5. Whipple's disease

1) 개요

Tropheryma whippelii라는 세균에 의해 diarrhea, steatorrhea, weight loss, arthralgia, CNS

and cardiac problem이 발생하는 chronic multisystem disease이다.

PCR방법으로 이 균을 동정하기 전 Whipple's disease의 hallmark는 small intestine내에

PAS(+) macrophages의 존재였다.

2) 원인

small gram-positive bacillus인 T. whippelii에 의해 발생한다.

이 균은 virulence는 낮으나 high infectivity를 가진다.

3) 임상발현

서서히 발생하며 ophthalmologic and CNS sx외에 diarrhea, steatorrhea, abdominal pain,

weight loss, migratory large-joint arthropathy, and fever가 특징이다.

dementia의 발생은 다소 늦게 나타나며 extremely poor prognostic sign이다. 특히 항생제

치료로 remission된후에 재발한 환자에서 나타났을때는 더욱 그러하다. 일차적으로 중년

(50대) Caucasian men에게 발생한다.

이런 환자들에게서의 steatorrhea는 일반적으로 소장의 lamina propria에 PAS(+)

macrophages의 수의 증가로 인한 small-intestinal mucosal injury & lymphatic obstruction

에 의해 2차적으로 발생하는 것으로 생각된다.

4) 진단

diarrhea, steatorrhea를 보이는 50대 백인남자가 multisystem disease를 보이면 의심한다.

증상에 근거하여 small intestine과 다른 침범된 장기(예, liver, LN, heart, eyes, CNS, or

synovial membranes) 의 tissue biopsy가 진단에 있어서 1차적 접근법이다.

특징적으로 작은 bacilli를 함유하는 PAS(+) macrophages가 이 병을 의심케 한다. 그러나

Whipple's disease는 AIDS에서 MAC를 함유하는 PAS(+) macrophage와 혼동이 될 수 있다.

T. whippelii bacillus가 macrophage밖에 존재할때는 macrophage내에 존재할때보다 active

disease의 more important indicator이다. T. whippelii는 현재 성공적으로 배양된다.

5) 치료

장기 항생제 치료가 원칙이다.

진단당시 DOC는 bactrim 1년이다.

성공적 치료후 PAS(+) macrophage가 지속적으로 존재할수 있으며 macrophages 밖에

균이 존재하는 것은 persistent infection or early recurrence sign이다. 재발 특히 dementia

는 extremly poor prognostic sign이며 BBB를 통과하는 항생제를 필요로 한다. Bactrim에

tolerable하지 못하면 chloramphenicol이 2nd choice이다.

6. Protein-losing enteropathy

1) 개요

protein-losing enteropathy란 특정 질환명이 아니라 proteinuria나 protein합성장애가 없는

상태에서 hypoproteinemia, edema를 동반하는 GI & nonGI disroder를 통칭한다.

정상적으로는 total protein catabolism의 10%정도가 GIT를 통하여 일어난다. GIT를 통한

protein loss는 일차적으로 다음 3 groups으로 나눌수 있다.

① mucosal ulceration: UC, GI carcinoma, peptic ulcer

② nonulcerated mucosa but mucosal damage evidence

(permeability증가된 상피를 통한 protein loss)

: celiac sprue, Menetrier's disease

③ lymphatic dysfunction(primary lymphatic or secondary partial obstruction)

: enlarged LN or celiac disease

2) 진단

renal & hepatic disease가 없는 상태에서 peripheral edema and low serum albumin &

globulin level을 보일 때 protein-losing enteropathy를 의심한다. albumin단독 혹은 globulin

단독의 selective loss를 보이는 protein-losing enteropathy는 매우 드물다. 그러므로 serum

albumin이 심하게 감소되어 있으나 globulin은 정상일때는 protein-losing enteropathy에

대한 evaluation을 시작해서는 안되고 renal and/or hepatic disease를 먼저 의심해야 한다.

마찬가지로 serum globulin이 감소되어 있고 albumin이 정상일 때는 intestine을 통한

globulin loss보다는 globulin 합성이 감소된 결과일 가능성이 더 많다.

위장관을 통한 protein loss의 증명은 몇가지 radiolabeled proteins을 투여하여 24-48시간

후 대변에서 정량함으로써 확인할수 있다. 불행히도 이러한 radiolabeled protein중 어느

것도 임상적으로 유용한 것은 없다. α1-AT clearance는 stool volume으로 측정하고 stool &

plasma α1-AT concentrations둘다 측정한다. abnormal and distended lymphatics를 통한

protein loss외에 peripheral lymphocytes 또한 lymphatics를 통해 소실될수 있어 relative

lymphopenia를 초래한다.

그러므로 hypoproteinemia환자에서 lymphopenia의 존재는 GIT로 protein loss의 증가함을

시사한다.

lymphatic obstruction으로 인한 GIT로의 protein loss증가는 종종 steatorrhea and diarrhea

를 가진다. mechanical or anatomic lymphatic obstruction이 없는 상태에서 intrinsic

intestinal lymphatic dysfunction(c/s peripheral extremities의 lymphatic dysfunction)을

intestinal lymphangiectasia라 부른다.

3) 다른 원인

GI disease가 없는 상태의 idiopathic protein-losing enteropathy환자에서는 cardiac

disease, 특히 right-sided valvular disease & chronic pericarditis에 대해서 조사해야 한다.

간혹 hypoproteinemia가 이 두가지 심장 질환의 유일한 증상일수 있다.

4) 치료

기저 질환을 치료하도록 하고, hypoproteinemia의 치료는 low fat diet & MCT.

<14판>

진단 i) 125I-labeled serum album scan등..

ii) a1-AT(serum & stool)

normal stool a1-AT : 2.6mg/g↓

* random fecal AT assay : simple screening method for enteric protein loss

Intestinal lymphangectasia

1) 정의 : 비정상적으로 확장된 small intestinal lymphatic channels을 통한 enteric protein

loss로 인하여 hypoalbuminemia, edema, lymphocytopenia, malabsorption,

chylous effusion등이 생기는 질환.

2) 임상적 특징

asymmetric edema, chylous effusion, diarreha, steatorreha(mild)

hypoalbuminemia, IgGAM, transferrin, ceruloplasmin↓, hypocalcemia

vit B12 흡수장애

lymphocytopenia(400-1000/mL)

lymphangiogram : hypoplastic peripheral & visceral lymphatics

3) 진단

① small intestinal bipsy

② radiolabeled macromolecules을 이용한 increased enteric protein loss확인