7. 감별진단

1) Radiation colitis : RT후 수개월-수년후에 발생

* SFS : mucosal atrophy & telangiectasia with friability & small ulcertion

2) Behcet's syndrome

UC와 때때로 감별이 힘들다.

Behcet -> aphthous oral ulceration, uveitis, urethritis 동반

3) Acute infectious colitis

bloody diarrhea로 시작하기 때문에 처음엔 IBD와 구별하기 어렵다.

심할경우엔 colonic dilatation되어 toxic megacolon처럼 보이기도 한다.

* Rectal biopsy : marked polymorphonuclear infiltration

edema, crypt sparing

-> idiopathic IBD와 감별할수 있는 소견이다.

* unexplained IBD sx aggrevation시 superimposed infectious colitis아닌지 의심

4) Amebic colitis : bloody diarrhea로 시작

SFS로 idiopathic IBD와 감별이 힘들다.

최근 외국여행 혹은 동성연애 병력이 중요하다.

* serologic test가 중요

5) Acute bacillary dysentery

Shigella & salmonella or campylobacter -> stool culture

6) Yersinia enterocolitis

acute ileitis로 시작, self-limited, granulomatous reaction

7) Pseudomembranous colitis

multiple, discrete yellowish plaque

Bx : acute inflammation and ulceration with pseudomembrane of fibrin & necrotic

material

Dx : C. diffcile toxin in the stool

모든 치료(Vancomycin, metronidazole, Bacitracin)에도 불구하고 repalse rate가

15-30%되는데 이때는 2nd course Tx가 필요하다.

8) Ischemic colitis

rectal bleeding + abdominal pain

특히 old age에서

IBD(특히 CD)와 감별이 가장 힘들다.

rectal sparing된다.

* Radiology : submucosal edema or hemorrhage(thumb-printing)가 특징적

-> 수주후 자연회복

9) Irritable bowel syndrome: sigmoidoscopy, rectal biopsy, B.E모두 normal

10) Intestinal Tbc

stenotic lesion

terminal ileum에서 cecum & ascending colon으로 contiguous

skip lesion(-)

Bx : granulomatous inflammation

M. tuberculosis infection과 regional enteritis의 구별이 힘들 수 있는데 이때 AFB stain

& culture가 진단에 필요하다.

8. 합병증

1) Perforation

① intestinal perforation : severe UC에서 발생

( extensive ulceration -> bowel wall이 얇아짐)

-> immediate colectomy필요

② toxic megacolon : UC >> CD

* 유발인자

i) hypomotility agent사용(codeine, diphenoxylate, loperamide, paregoric,

anticholinergics)

ii) cathartic preparation(BE, colonoscopy하려고 할 때)

iii) superimposed hypokalemia

* severe colitis의 특징적 증상

: high fever, tachycardia, volume depletion, electrolyte imbalance, abd pain

* simple abdomen : colonic dilation( > 6cm )

colon wall에 air(+)

irregular & ulcerated islands of mucosa

* T-colon에 most common

* perforation발생시 mortality는 30%이상이다.

2) Carcinoma : 10년이상, pancolitis때 증가

* 10년 이후부터 0.5-1%/년 씩 증가. 12%(15년) -> 23%(20년)

* 아이들에게서 cancer risk는 10년 이후 급격히 증가하는데 이는 아이들에게서

pancolitis가 많기 때문이다.

* ulcerative proctitis : no increased risk of Ca

* CD의 cancer risk는 UC보단 낮다.

CD에선 UC보다 mucosa가 덜 침범되기 때문

* noncolitic pt는 rectosigmoid region에 대부분 cancer가 생기지만 colitis pt는 전

대장에 걸쳐 고루 분포한다.

: multiple, flat, infiltrating, higer grade 양상을 보인다.

* 진단의 어려움 : mucosal irregularities, ulceration, pseudopolyp등으로 방사선 및

내시경으로 진단하기가 어렵다.

* IBD에서 cancer screeing하려는 노력이 있어왔다.

① CEA : UC에서 증가되어 있으므로 CEA의 가치는 제한적이다.

② Periodic BE and/or sigmoidoscopy or colonoscopy

: colitis자체와 관련한 abnormality 때문에 해석하는데 어려움이 있다.

* 8-10년 이상된 colonic IBD환자는 정기적으로 colonoscopy and multiple biopsy

를 시행하는 것이 추천된다.

=> Recommendations

i) 검사간격은 6mo - 2yr까지 다양하다.

ii) severe dysplasia가 있으면 6개월 미만이라도 추천된다.

iii) 대부분 저자들은 long-standing colitis & mild or moderate dysplasia에 대해

prophylactic colectomy를 추천하진 않는다.

=> severe dysplasia의 경우 occult carcinoma or high risk for carcinoma 때문에

많은 그룹에서 colectomy를 추천한다.

9. Extraintestinal manifestations

1) Joint manifestations(25%)

① Peripheral arthritis arthralgia - painful arthritis까지 다양

mc : knee, ankle, wrist

joint fluid : crystal(-), infection evidence(-)

specific marker: all (-)

small bowel(regional enteritis)보다 colon에서 더 흔하다.

* underlying bowel ds activity와 관계있다.

② central arthritis or ankylosing spondylitis

underlying bowel ds의 activity와 관계없다.

sacroileitis가 있을수도 있다.

* HLA B27과 강한 관련성이 있다.

2) Skin manifestation(15%) - colonic disease에서 more common

bowel ds activity와 비례

① erythema nodosum : scar없이 healing된다.

② pyoderma gangrenosum : trunk에 흔히 발생하는 underlying lesion

painless, scar남기고 healing

3) Ocular manifestation(5%) episcleritis, recurrent iritis, uveitis

IBD의 severe manifestation을 반영한다.

activity는 bowel ds activity의 경과와 비례하며 colectomy후 dramatic하게 좋아진다.

4) LFT abnormaltity

not progressive & ds remission과 함께 회복

5) pericholangitis portal tract inflammation

bile ductular proliferation

concentric fibrosis around bile ductules

임상적 의미는 없으며 유일한 manifestation이 s-ALP

nonprogressive & Tx필요없다.

6) sclerosing cholangitis : 드물다.

-> extrahepatic biliary obstruction

steroid, immunosuppressive Tx : not beneficial

7) Cholangiocellular carcinoma

extrahepatic bile duct에서 발생하며

chronic UC에서 빈도가 증가한다(특히 sclerosing cholangitis있을 때)

8) autoimmune chronic active hepatitis -> cirrhosis로 진행

colectomy가 liver disease course에 영향을 끼친다는 증거는 없다.

* Bowel disease activity와 관계있는것

peripheal arthritis, skin, ocular manifestation

10. 치료

1) Ulcerative colitis

(1) Medical tx

일단 진단이 되면 disease severity를 평가해야 한다.

치료 목표는 inflammatory process를 조절하고 영양소실을 보충하는 것이다.

덜 심한 환자는 경구로 수액을 공급할수 있지만 low fecal volume을 가지는 영양공급을

하도록 한다.

① Sulfasalazine(Azulfidine)

colonic bacteria에 의해 sulfonamide(sulfapyridine) + 5-ASA(mesalamine)으로

분리된다.

* Sulfapyridine : 흡수되어 소변으로 배설

* 5-ASA : active component, 대장에 남아 대변으로 배설된다.

PG합성을 방해

* UC재방을 막기 위해 장기적으로 사용

* 용법 : 4-6 g/day, 500mg bid -> 하루 혹은 격일 간격으로 증량

* Topical 5-ASA(mesalamine) enema

: distal proctocolitis control에 효과적

② glucocorticoid

oral medication에 잘 듣지 않거나 보다 빠른 치료가 필요한 severely ill pt는

첫 치료를 glucocorticoid로 시작한다.

* oral Pd 45-60mg/d, 심하면 IV

-> 7-10일후 호전: fever, bloody diarrhea가 감소하고 식욕이 증가

* 호전후 low-roughage oral feeding재개, 이때 steroid tapering(2-3개월에 걸쳐)

* glucocorticoid maintenance가 재발을 방지한다는 증거는 없다.

* 10-15%에서 steroid를 끊을 때 flare-up되어 low-medium dose(10-15mg/d)

maintenance필요한 경우가 있는데 이것은 remission환자에서 재발방지를 위해

쓰는 prophylactic" 투여와 혼동하지 말아야 한다.

③ immunosuppressive tx

i) azathioprine

acute UC에서 single agent는 ineffective

염증을 가라앉히기 위해 steroid용량이 많이 필요할때 1.5-2.0 mg/kg 추가할수 있다.

즉, "steroid-sparing effect"

ii) cyclosporine(4mg/kg/d)

colectomy를 필요로 하는 환자에서 marked improvement

④ toxic megacolon의 치료

i) vigorous hydration, electrolyte교정, blood transfusion

ii) NPO

iii) full steroid IV

iv) broad spectrum antibiotics

: perforation risk, bacteremia가능성, occult perforation의 발생가능성 때문에

사용한다.

=> 24-48시간동안 medical stabilization됨.

객관적 호전이 없으면 emergency colectomy시행

* 일부환자에서 천천히 호전되어 colectomy를 피하게 되는데 이런 접근은 위험하다.

왜냐하면 perforation이 발생하면 사망률이 급격히 증가하여 perforation이 발생한후

colectomy를 시행한 환자에서는 사망률이 50%나 된다.

⑤ 기타

mild UC : sulfasalazine 0.5-1g qid with meal

tenesmus같은 rectal sx(+) : topical steroid enema -> marked improvement

(10mg hydrocortisone = 20mg Pd) bedtime enema

(2) Pregnancy & UC

* 환자 및 태아의 예후 : excellent

* 치료하지 않았을 때 : 사산이나 조산이 증가하지 않는다.

* inactive colitis가 임신하게 되면? 50%에서 악화된다(flare-up)

: 1st trimester, postpartum period에 악화

* 치료는 nonpregnant와 동일

sulfasalazine은 태아에게 해롭지 않고 corticosteroid도 동일용량 사용

면역억제제는 사용금지!

(3) Surgical Tx

UC환자의 20-25%가 경과중 colectomy가 필요하다.

* major Ix : intensive medical management에 반응하지 않을 때

적절한 치료 7-10일후에 호전되지 않을때도 포함된다.

(colonic dilation이 없더라도)

* quiescent ds환자에서 prophylactic" colectomy는 추천되지 않는다.

* Standard procedure : proctocolectomy c permanent ileostomy

Alternative - continent ileostomy : leakage & frequent revision으로 인하여

less attractive

* ileal-rectal anastomosis c internal ileal pouch

highly satisfactory result

continence 5-7/day

Cx : pouchitis, surgical revision이 continent ileostomy보다 덜 흔하다.

* ileoanal anastomosis c internal pouch : continence excellent, but nocturnal

leakage(20%)

2) Crohn's disease

UC와 유사하다.

(1) Sulfasalazine & glucocorticoid

clinical remission이 어렵고 steroid를 완전히 끊기가 어렵다.

UC처럼 remission후에 steroid를 계속 사용하는 것은 이득이 없다.

sulfasalazine도 recurrence rate를 줄이지 못한다.

perianal ds, Lt-sided colonic involvement(fistula formation & perirectal abscess)

=> 재발이 문제!

Metronidazole(20mg/kg)이 CD chronic perineal fistula환자에서 좋은 결과.

따라서 CD의 perianal Cx을 치료하는데 있어 수술을 시도하기전 metronidazole이

유용하다.

(2) immunosuppressive agent

6-MP or azathioprine(1.5-2.0mg/kg)

: disease activity

fistula close

steroid-sparing effect

maintenance tx할 경우 재발률 감소

* 반응은 3-4개월후 나타난다.

(3) Intestinal obstruction의 치료

장폐색은 드물지 않다.

ileal involvement

acute inflammation후 2차적으로 발생하며 이때는 steroid에 반응한다.

염증이 반복되면서 fibrosis가 진행되면 steroid가 효과적이지 못하고 수술이 필요하게

된다.

(4) Nutrition : more severe ( small intestine involve)

ileal disease resection후 diarrhea( bile salt 흡수장애)

: cholestyramine, MCTG필요

stenotic segment환자에서 low-residue(low-fiber) diet필요

(5) Surgical Tx : 70%환자에서 필요

Ix ① persistent or fixed bowel narrowing or obstruction

② symptomatic fistula formation to the bladder, vagina or skin

③ persistent anal fistula or abscess

④ intraabdominal abscess, colon toxic dilation or perforation

* postop recurrence : 50-75% / 5yr

site : anastomosis의 proximal side

* significant small-intestinal involvement가 없는 colonic CD에서 total colectomy &

ileostomy시행시 재발률은 낮다(10-30%).

<Medical therapy: 15판정리>

1) 5-ASA agent

5-ASA : NF-kB activity inhibition을 통해 기능함

미국에서 가장 많이 쓰이는 sulfasalazine: Asacol & Pentasa

① Asacol: enteric-coated form, pH>7.0에서 release

mild to moderate UC & CD의 50-75%에서 호전(2g/d of 5-ASA)

② Pentasa: ethylcellulose coating

두가지 약의 clinical improvement or remission = 40-60%

2) glucocorticoid

UC or CD치료에 있어 maintenance tx로 no role

3) antibiotics

active or quiescent UC치료에 있어서는 no role

그러나 pouchitis때 metronidazole or ciprofloxacin치료에 반응한다.

① metronidazole: active inflammatory, fistulous, and perianal CD에서 효과적이며 ileal

resection후 recurrence를 예방할수 있다.

15-20mg/kg #3 수개월간 지속적으로 사용

S/E: nausea, metallic taste, disulfiram-like reaction, peripheral neuropathy

② ciprofloxacin(500 mg bid)

inflammatory, perianal, fistulous CD에 beneficial

상기 2가지 약제는 active CD에서 5-ASA(1st line drug)에 이어 2nd-line drug으로 사용해야

하고 perianal & fistulous CD에선 1st-line drug으로 사용해야 한다.

4) Azathioprine & 6-MP

* role i) UC & CD의 maintenance tx

ii) CD의 active perianal disease & fistula치료

iii) 그 외 6-MP 50mg/d는 CD의 postop prophylaxis에 있어 pentasa나 placebo보다

more effective

5) methotrexate: IL-1 production↓

remission유도 및 glucocorticoid dosage↓

15mg/wk이 active CD remission유지에 효과적

6) cyclosporine(4mg/kg)

IV glucocorticoid에 반응하지 않는 severe UC에서 효과적. 82%에서 반응

7) nutritional tx

8) newer medical tx

① anti-TNF Ab(Infliximab)

* TNF: intestinal inflammation의 key inflammatory cytokine & mediator

* Infliximab: TNF에 대한 chimeric mouse-human monoclonal Ab

CD에서 아주 효과적

glucocorticoid, 6-MP or 5-ASA에 반응하지 않는 active CD환자의 65%가 IV

infliximab(5mg/kg)에 반응.

1/3은 CR

매 8주마다 infusion하여 44주까지 사용하면 remission유지에 효과적

refractory perianal and enterocutaneous fistula에서도 효과적

68% response rate(50% reduction in fistula drainage)

50% CR rate

infliximab에 대한 Ab형성: 13%

S/E : lupus-like syndrome(rare)

UC에 대한 효과는 다양하다.

② anti-inflammatory cytokines

IL-10 : anti-inflammatory & immunosuppressive cytokine(T, B, macrophage, monocyte

에서 생성)

IL-2, IFN-γ의 TH1 production을 감소시킴

11. 예후

1) Acute UC : 90%에서 치료하면 remissione되며 mortality는 5%미만이다.

* Poor Px & high mortality

i) total colonic involvement

ii) > 60세

iii) toxic megacolon

2) Chronic UC : long-term Px는 평가하기 어렵다.

* Lt sided colitis & ulcerative proctitis : very favorable prognosis

mortaltiy rate가 증가하지 않는다.

* extensive colitis : 최근 장기 예후가 향상되었다.

과거 15년 생존이 50%미만이던 것이 최근 10년 사망률이 5-10%로 줄었다.

* 75%가 relapse하며 20-25%가 결국 colectomy를 시행받게 된다.

* high risk group을 대상으로 colonoscopy with multiple biopsy로 dysplastic change를

발견하여 colectomy를 권유하는 것이 추천된다.

3) Crohn's disease

* UC만큼 좋지 않다. 예외> acute regional enteritis는 excellent Px

이런 형태의 acute ileitis는 Yersinia infection에 기인하는 것 같다.

-> conservative tx하며 op는 추천되지 않는다.

* 대부분 chronic & intermittent

* 시간이 갈수록 medical tx에 잘 반응하지 않는다.

* 2/3 이상이 수술이 필요한 합병증이 발생하게 된다.

* 시간이 갈수록 mortality가 증가하여 전체 5-10%정도 되며 대부분의 사망원인은

peritonitis & sepsis이다.