Chronic hepatitis C

1. 개요

- 만성 C형 간염의 50-70%에서 급성 C형 간염을 앓은후 발생하며

급성 C형 간염에 걸린후 만성으로 이행할 확률은 85-90%이다.

- chronic transfusion-associated hepatitis의 20%에서 10-20년후 간경변으로 진행하지만

long-term prognosis는 비교적 좋은데 10-20년 mortality는 transfused pt without hepatitis

C와 동일하다.

- anti-HCV양성인 환자에서 무증상이고 ALT가 정상이라 하더라도 조직검사를 하면

1/3 - 1/4에서 chronic hepatitis소견을 보인다.

- hepatic decompensation이 10년후 15%에서 발생하지만 대부분(60%)은 증상이 없으며

well-compensated, no clinical sequalae를 보이고 very slowly progression한다.

- 1/4은 결국 end-stage cirrhosis로 진행한다.

* Progression이 촉진되는 경우

older age

larger duration : most important

advanced histologic grade & stage

genotype 1b

more complex quasispecies, hepatic iron↑ => longer duration반영

* Best prognostic indicator : liver histology

limited fibrosis, mild necrosis, inflammation

=> excellent Px, limited progression to cirrhosis

moderate to severe necroinflammatory activity or fibrosis(septal or bridging fibrosis)

=> 10-20년동안 서서히 간경변으로 진행

* Compensated cirrhosis

10 YSR = 80%

mortality : 2-6% / year

decompensation rate : 4-5% / year

HCC : 1-3% / year

2. 임상적 특징

만성 B형 간염과 유사하며 fatigue가 가장 흔하고 jaundice는 드물다.

immune-complex mediated extrahepatic complication은 만성 B형 간염보다 덜 흔하다.

( essential mixed cryoglobulinemia는 제외)

Sjogren's syndrome, lichen planus, porphyria cutanea tarda

3. Lab

- aminotransferase level fluctuation이 더 흔하다.

(characteristic episodic pattern of aminotransferase activity)

- 가끔 혼동스런 소견이 보이는데 바로 autoantibody가 존재하는 것이다.

드물게 autoimmune hepatitis & hyperglobulinemia환자에서 EIA상 anti-HCV가 위양성이

나오는 경우도 있다.

* circulating anti-LKM(+) : autoimmune hepatitis type 2환자에서도 발견됨

anti-LKM1의 존재는 autoimmunity가 pathogenesis에 기여함을 의미.

4. 치료

1) Interferon monotherapy

- biochemical response(ALT normalize)와 virological response(undetectable HCV RNA)

가 30%

- relapse rate : 90%(소수를 제외하고는 치료 중단후 반응이 지속하지 않는다)

- 6개월 치료후 sustained response: 10%

- 치료종결후 response가 없더라도 histologic response는 3/4에서 있다.

(주로 periportal & lobular activity↓)

- hepatitis B와 달리 chronic hepatitis C에서는 치료에 대한 성공적인 반응인

transient acute hepatitis-like aminotransferase elevation이 없다.

반대로 ALT level이 떨어진다. 반응을 보이는 85-90%가 첫 3개월에 일어나며 그 후의

반응은 드물다.

♠ NIH Consensus Development Conference in 1997 ♠

3개월까지 ALT정상화 및 HCV RNA음성이 이루어지지 않을면 치료를 중단하도록 한다.

- 소수(10%)에서 치료도중 "Breakthrough"를 경험하며 nonresponder로 분류한다.

이런 경우 일반적으로 재치료에 반응이 없다.

* Breakthrough현상의 기전

i) interferon Ab 생성

ii) HCV genome mutation

* Responseness↑

i) brief duration

ii) low HCV quasispecies diversity

iii) immunocompetence

iv) low titer iron level

high level of HCV RNA

histologically advanced liver disease

high quasispecies diversity

=> advanced duration과 상관관계(+)

* Duration : interferon반응에 관계되는 single most important variable

- 반응률을 높이는 가장 효과적인 방법은 12개월 이상 치료하는 것이다.

이때 sustained response = 20%

- higher dose interferon(500-1000만 U) or daily injection할 때 반응률을 약간 상승하지만

비용이 많이 들고 환자가 따라오지 못한다. 그러므로 interferon monotherapy를 하기로

결정되면 300만 U X 12개월 요법이 선호된다.

- long-acting interferon(PEG에 결합시킨 것) - 7배 지속하며 일주일에 한번 투여로

interferon-ribavirin병합치료와 비슷한 성적을 가진다.

- 재치료하면 일부에서 high-dose로 했을 때 13%의 sustained response를 보이지만

interferon monotherapy로는 더 이상 반응률이 증가하지 않는다.

2) Interferon-Ribavirin combination Tx

IFN + Ribavirin 1000mg(<75kg) - 1200mg(>75kg) / day

: end-treatment response↑, sustained response↑

end-treatment response > 50%

sustained response : 6mo - 33%, 12mo - 41%

monotherapy보다 2배 효과적.

+- Viral load↓(2백만 copies/ml)

| Genotype non-1

| Minimal fibrosis

| 40세↓

+- 여성인 경우 sustained response는 더 높다(최고 95%).

24주 치료가 1년 치료와 동일함.

* combination treatment가 chronic hepatitis C환자의 치료에서 choice!!

6개월간 monotherapy후 재발한 환자에서 6개월간의 combination Tx를 했을 때

sustained response rate = 50%

interferon nonresponder에서는 효과없다.

* Ribavirin의 부작용과 금기

i) hemolysis : Hb 2-3gm↓(Hct 5-10%)

∴ CBC monitoring

anemia, hemoglobinopathy가 있는 경우나 빈혈이 coronoary artery disease나

cerebrovascular disease의 ischemic event를 악화시키는 경우에는 금기이다.

ii) renal excretion: renal insufficiency때는 금기

iii) teratogenic : 임산부는 사용하지 않거나 피임하도록 한다.

iv) nasal congestion, pruritus, gout촉발

3) Indications Tab297-6

- Interferon Tx course는 반수에서 만성화를 감소시킨다.

- Compensated cirrhosis도 치료에 반응하지만 sustained response가 낮다.

- HCC빈도도 감소시킨다.

- liver transplantation후 morbidity, allograft loss or mortality가 거의 없다.

- cutaneous & renal vasculitis of HCV-associated essential mixed cryoglobulinemia도

IFN에 반응하지만 치료중지후 지속적인 반응은 드물다.

- antiviral therapy가 효과적인 경우

: porphyria cutanea tarda, lichen planus associated with hepatitis C

- HIV infection : CD4 count가 정상이면 치료성적은 다른 그룹과 동일하다.