Alcoholic liver disease

1. 개요

* alcoholic liver injury의 3 major forms: fatty liver, alcoholic hepatitis, cirrhosis

pure form은 드물다.

heavy drinker의 90%이상에서 fatty liver가 존재한다.

drinker의 아주 일부만이 alcoholic hepatitis로 진행하는데, alcoholic hepatitis는 cirrhosis의

precursor로 생각된다. 비록 alcohol이 direct hepatotoxin으로 생각되지만 alcoholics의

10-20%에서만 alcoholic hepatitis로 발전한다. 이러한 모순을 설명하기에는 불명확하지만

성별, 유전 등의 복합적 인자가 관여하는 것 같다.

2. 원인 및 병인

* alcoholic liver disease로 발전할 가능성을 나타내는 most important risk factors(Tab

298-1) : alcohol intake의 quantity & duration

- 술의 종류와 음주습관의 role에 대해서는 명확하지 않다.

- 여자가 남자보다 alcoholic liver injury에 더 민감하다.

남자보다 덜한 양에서도 advanced liver disease로 발전한다.

- 일반적으로 liver disease로 발전하는데까지의 기간은 마신양과 직접 비례한다.

- 알콜 소비량을 측정하는데 다음 사항을 알면 유용하다.

맥주 한잔, wine 4온스, 80% 독주 1온스 = 대략 12g alcohol

- 남자에서 severe alcoholic liver disease로 발전할 threshold는 > 60-80g/d × 10년

여자는 > 20-40 g/d × 10년

- social, nutritional, immunologic, and host factors가 pathogenic process에 부분적으로

기여하는것 같다.

- chronic hepatitis C는 alcoholic liver disease progression & acceleration에 있어

important risk factor이다.

: severe alcoholic liver disease를 가진 HCV환자는 대조군보다 5-10배 더 위험이 높다.

alcoholic liver injury + HCV 둘다 가진 환자는 어린 나이에 liver disease로 발전하고,

전체 생존률이 낮다.

- alcohol은 direct hepatotoxin이지만 알콜 섭취후 다양한 metabolic response에 의해

final hepatotoxic response가 일어난다.

* hepatocyte에 의해 다음과 같은 event cascade가 시작된다(Fig 298-1).

i) protein-aldehyde adducts,

ii) lipid peroxidation

iii) immunologic events

iv) cytokine release(IL-1, 6, TNF-α, TGF-β)

cytokine생성으로 인해 alcoholic hepatitis에서 systemic manifestation이 일어난다.

예> fever, leukocytosis, and anorexia

- 만성적인 알콜 섭취후 이러한 복잡한 event에 의해 자극되는 fibrosis정도가 liver

architectural derangement정도를 결정한다.

3. 병리

- 알콜섭취가 증가할 때 처음 나타나고, 가장 흔한 조직학적 반응이 fatty liver이다.

- perivenular hepatocyte의 지방침착은 alcohol dehydrogenase의 위치와 일치한다.

cf. alcohol dehydrogenase: alcohol metabolism에 필요한 major enzyme

- 계속 알콜을 섭취하면 전 hepatic lobule에 걸쳐 지방 침착이 일어난다.

- macrovesicular fat에 의한 extensive fatty change & hepatocyte distortion에도 불구하고

금주하면 hepatic architecture 및 liver내의 지방이 정상화된다.

- alcoholic fatty liver는 전통적으로 완전히 benign으로 여겨졌으나 NASH의 spectrum과

유사하다.

: giant mitochondria, perivenular fibrosis, and macrovesicular fat의 병리적 특징을 보이며

progressive liver injury와 동반된다.

- fatty liver에서 alcoholic hepatitis로의 이행은 모호하다.

* alcoholic hepatitis의 hallmark

ballooning degeneration, spotty necrosis, polymorphonuclear infiltration,

and perivenular & perisinusoidal space of Disse의 fibrosis를 특징으로 하는

hepatocyte injury이다.

- Mallory body는 florid(화려한) case에서 자주 발견되나 진단에 있어 특이적이지도

필요하지도 않다.

- alcoholic hepatitis는 cirrhosis의 precursor로 생각된다.

그러나 fatty liver처럼 금주후에는 상당히 가역적이다.

- cirrhosis는 biopsy-proven alcoholic hepatitis의 50%가까이에서 발견된다.

4. 임상특징

흔히 unsuspected hepatomegaly가 유일한 임상소견이다.

liver disease가 있을 때 철저하고도 세세한 drinking history를 해야 한다.

alcoholic hepatitis는 전 임상영역에 걸쳐있다.

spectrum의 끝에는 fever, spider nevi, jaundice, abdominal pain등의 임상증상을 보이지만

많은 환자에서 완전히 무증상이다.

5. 검사실 소견

- alcoholic fatty liver는 보통 routine screening test를 통해 발견된다.

- 전형적인 lab abnormality는 비특이적이며 중등도의 AST/ALT상승과 함께,

hypertriglyceridemia, hypercholesterolemia, 간혹 hyperbilirubinemia를 보인다.

- alcoholic hepatitis는 fatty liver와는 반대로 AST/ALT 상승이 2-7배 정도되고 400 IU이상은

드물다. AST/ALT ratio > 1(Tab 298-2)

- Hyperbilirubinemia가 흔하고 중등도의 ALP상승이 동반된다.

- hepatocyte synthetic function의 장애는 more serious disease를 의미한다.

: hypoalbuminemia & coagulopathy가 advanced liver injury에서 흔하다.

- MCV, uric acid level이 보통 증가된다.

- excessive drinking을 인지하는데 있어 CDT(carbohydrate-deficient transferrin)이 GGT or

MCV 측정보다 낫다.

- USG는 liver에 fatty infiltration 및 liver size를 detect하는데 유용하다.

- 초음파상 portal vein flow reversal, ascites, intra-abdominal collaterals

: serious liver injury with less potential for complete reversal of liver disease를 의미한다.

6. 예후

- alcoholic hepatitis를 가진 critically ill patient의 short-term mortality는 70%에 달한다.

* severe alcoholic hepatitis

: coagulopathy(PT > 5s), anemia, serum albumin < 2.5 mg/dL, serum bil > 8 mg/dL,

renal failure, and ascites

7. 치료

금주가 치료의 기본이다.

pathogenic mechanism에 면역학적 과정이 있으므로 steroid 치료가 연구중이다.

liver transplantaion은 대상이 아니다: 이식후 다시 술을 마시므로.