Infected pancreatic necrosis & Abscess

* Infected pancreatic necrosis와 pancreatic abscess를 구별해야 한다.

infected pancreatic necrosis pancreatic abscess

acute inflammation ill-defined pus collection

with diffuse infection

1-2주후 발생 4-6주후 발생

surgical debridement필요 surgically or percutaneous drainage

mortality↑ mortality↓

infected pancreatic necrosis는 효과적을 percutaneous evacuation할수 없으므로

반드시 surgical debridement가 필요하며 pancreatic abscess는 선택적으로

percutaneous drainage를 시도할수 있다.

necrotic pancreas의 40-60%에서 2차적인 감염이 있으며 이의 대부분은 장내

Gram-negative bacteria이다.

* infection과 관련된 인자

i) pancreatic & peirpancreatic necrosis정도

ii) pancreatic ischemia & hypoperfusion정도

iii) organ or multiorgan failure유무

(1) pancreatic infection: 조기진단: CT-guided needle aspiration

* 첫 2주내 pancreatic infection이 의심되는 상황에서의 guidelines

i) pseudocyst는 즉시 aspiration해야 한다(반이상에서 infection되어 있으므로).

ii) extrapancreatic fluid collection은 즉각적인 aspiration이 필요없다(∵대부분 sterile

하므로)

iii) 처음에 sterile necrotic pancreas가 fever, leukocytosis가 지속된다면 reaspiration하기

전에 수일간 관찰한다(∵흔히 호전되므로).

iv) 괜찮다가 fever, leukocytosis가 재발하면 reaspiration을 고려한다.

(2) pancreatic abscess

* 선행인자

i) 3개이상의 위험인자를 가지는 severe pancreatitis

ii) postop pancreatitis

iii) early oral feeding

iv) early laparotomy

v) 무분별한 항생제 사용

vi) pseudocyst와 colon사이의 communication

vii) inadequate drainage of a pseudocyst or pseudocyst needling

acute pancreatitis의 3-4%

* abscess의 특징적 signs : fever, leukocytosis, ileus, 회복기 환자가 rapid deterioration

* pancreatic abscess의 percutaneous catheter drainage성공률은 50-60%에 불과하다.

또 drain되지 않으면 사망률이 100%에 달하기 때문에 laparotomy with radical sump

drainage & necrotic tissue resection이 필요하다.

multiple abscess가 흔하므로 흔히 재수술이 필요하다.

Pseudocyst : alcohol(90%), trauma(10%)

- acute pancreatitis 1-4주후 발생, 15%

- epithelial lining(-)

- 내용물 : necrotic tissue, granulation tissue, fibrous tissue로 구성

- pancreatic ductal system disruption은 흔하지만 그 이후의 과정은 spontaneous healing

부터 pancratic juice leakage로 인한 ascites까지 다양하다.

* 위치 : head(15%), body & tail(85%)

* s-amylase↑(75%)

* X-ray : GIT displace관찰(75%)

* 25-40% : spontaneous resolve

* 5cm 이상 혹은 6주이상 지속시 drainage고려

* minimal sx, active alcohol(-), cystic neoplasm이 아닐 때 최근에 non-interventional,

expectant tx가 최선이며 상당수 환자는 6주가 지나도 자연소실된다.

* large pseudocyst size가 중재적 시술의 절대적 기준은 아니며 많은 peripancreatic fluid

collection이 있어도 자연회복된다.

저절로 없어지지 않는 pseudocyst는 심한 합병증을 일으킬수 있는데

i) pain ii) rupture iii) hemorrhage iv) abscess

* Rupture : serious Cx

shock이 흔하며 사망률은 14%이다. hemorrhage동반시 사망률은 60%

=> rupture & hemorrhage가 주사망원인이다.

♠ pseudocyst hemorrhage를 의심케하는 세가지 소견

i) mass size↑ ii) bruit iii) sudden Hb & Hct↓

Pseudoaneurysm: 10%

splenic artery : mc, 그외 sup & inf. pancreatic duodenal a.

pancreatitis환자에서 UGI bleeding발생시 의심하여야 하며

CT상 pseudocyst내에 contrast-enhanced lesion이 보이고

Angiography로 확진한다.

Pancreatic ascites & Pancreatic pleural effusions

1. 기전

i) main pancreatic duct disruption: 이는 duct와 peritoneal cavity사이의 internal fistula로

인함

ii) leaking pseudocyst

2. 진단

ascites fluid : amylase↑(>20,000 U/L) + Alb↑(>3.0 g/dL)

ERCP상 major pancreatic duct or pseudocyst에서 peritoneal cavity로 contrast가 새는

것을 관찰할수 있다.

* Pseudocyst환자의 15%에서 pancreatic ascites동반

DDx> carcinomatosis, Tbc peritonititis, constrictive pericarditis, Budd-Chiari syndrome

* Pancreatic duct disruption이 후방으로 일어나면 internal fistula는 pleural space쪽으로

생겨 pleural effusion이 생긴다(흔히 Lt sided, massive).

-> thoracentesis or chest tube drainage필요.

3. 치료

1) long-acting somatostatin analogue(octreotide)

pancreatic secretion억제, pancreatic ascites & pleural effusion에 효과적

2) medical management 2-3주후에 ascites가 재발하면 abnormal duct를 보기위해

pancreatography를 시행하고 수술해야 한다.

disrupted main pancreatic duct는 또한 stent로 치료할수 있다.

3) ERCP상 2군데 이상 extravasation된 환자는 conservative tx and/or stent에 잘 반응

하지 않는다.