Interstitial lung disease Harrison 15판
1. 개요
unknown cause ILD중 mc : sarcoidosis, IPF, pulmonary fibrosis associated with CTD
known cause ILD중 mc : occupational & environmental exposure
특히 inorganic dusts, organic dusts, various fumes or gases
2. 병인
* 2 major histopathological patterns
i) granulomatous patterns
2 major DDx: sarcoidosis & hypersensitivity pneumonitis
ii) inflammation & fibrosis predominate
Tab 259-1 14판과 약간 달라진 내용
<Alveolitis, interstitial inflammation, and fibrosis with unknown cause>
Idiopathic interstitial pneumonia : IPF(UIP), DIP, AIP(diffuse alveolar damage), COP, NSIP
가 새로 추가됨.
3. Initial evaluation
1) history
① duration of illness
i) acute presentation(수일-수주) unusual
allergy(drug, fungi, helminth), acute idiopathic interstitial pneumonia,
eosinophilic pneumonia, hypersensitivity pneumonitis
CXR상 diffuse alveolar opacity로 나타나므로 atypical pneumonia로 혼동하기 쉽다.
ii) subacute presentation(수주-수개월) 모든 ILD에서 나타날 수 있다.
특히, sarcoidosis, drug-induced ILD, alveolar hemorrhage syndromes,
cryptogenic organizing pneumonia(COP), acute immunologic pneumonia
(SLE or PM)
iii) chronic presentation(수개월-수년) 대부분의 ILD는 만성적이다.
예, IPF, sarcoidosis, pulmonary langerhans cell histiocytosis(PLCH, eosinophilic
granuloma), pneumoconiosis, CTD
② age: IPF는 50세↑, 그 외 기타 20-40세
③ gender: LAM, tuberous sclerosis - premenopausal women
④ family history
AD: tuberous sclerosis, neurofibromatosis
AR: Niemann-Pick disease, Gaucher's disease, Hermansky-Pudlak syndrome
기타: sarcoidosis, familial pulmonary fibrosis
⑤ smoking history
PLCH, DIP, Goodpasture's syndrome, respiratory bronchiolitis
: 항상 current or former smoker
IPF의 75% smoking history(+)
⑥ occupation & environmental history : hypesensitivity pneumonitis, 그 외 특정직업
2) sx & sign 3) P/E 생략
4) Lab
ANA, RF, immune complex
LDH↑: nonspecific
sarcoidosis: angiotensin converting enzyme↑
hypersensitivity pneumonitis: serum precipitin
ANCA or anti-BM Ab: vasculitis가 의심될 때 유용
5) Chest imaging studies
① CXR : nodular or mixed pattern of alveolar filling & reticular marking↑
* upper lung zone predilection
: sarcoidosis, PLCH, chronic hypersensitivity pneumonitis, silicosis,
berylliosis, RA(necrobiotic nodular form), ankylosing spondylitis
CXR아 임상, 조직학적 stage와는 poor correlation
honeycombing은 pathologic finding & progressive fibrosis와 correlation
(=poor prognosis의미)
대부분 CXR는 비특이적으로 특정진단에 도움이 되지는 않는다.
② HRCT의 유용성
i) ILD가 의심될 때 조기확인 및 확진을 위해 필요하다.
ii) disease extent & distribution을 평가하는데 유용하다.
iii) coexisting disease를 확인할수 있다.
예> mediastinal adenopathy, carcinoma or emphysema
iv) 특정 임상상황에서는 lung biopsy를 줄일수 있다.
예> IPF, sarcoidosis, hypersensitivity pneumonitis, asbestosis, lymphangitic carcinoma,
PLCH
v) Bx가 필요하다면 bx위치를 정하는데도 도움이 된다.
③ radionuclide scanning
Ga-67 scan: limited value
99mTc-DTPA scan: pulmonary epithelial permeability index
IPF에서 normal 99mTc-DTPA clearance =stable disease의미
rapid clearance = deterioation risk↑
6) PFT
① spirometry & lung volume
대부분의 ILD는 restrictive defect, RLC, FRC, RV↓
FEV1↓, FVC↓, FEV1/FVC : normal or ↑
lung volume reduction은 lung stiffness를 악화시키고 disease progression을 증가시킨다.
*몇몇 질환들은 CXR상 interstitial opacity를 나타내고 PFT상 obstructive airflow limitation을
보인다.
common: tuberous sclerosis, LAM
uncommon: sarcoidosis, hypersensitivity pneumonitis
7) FBO & BAL
8) tissue & cellular exam
lung biopsy가 확진과 disease activity 평가에 있어 가장 효과적인 방법이다.
치료 가능한 과정을 인지할수 있다. 특히 chronic HP, COP, respiratory-associated ILD,
or sarcoidosis에서.
치료전에 biopsy를 시행해야 한다.
확진을 하면 치료중 반응하지 않거나 serious side effect가 발생했을 때 오는 불안과
혼란을 없앨수 있다.
* biopsy는 FOB with multiple TBLB(4-8 specimens)가 initial choice이다.
: sarcoidosis, lymphangitic carcinomatosis, eosinophilic pneumonia, Goodpasture's
syndrome, or infection
TBLB로 진단이 안되면 surgical lung biopsy가 필요하다.
* relative contraindications
serious cardiopulmonary disease, "honeycombing" diffuse end-stage disease의 X-ray
finding, severe pulmonary dysfunction, major op risks(노인 등)
9) 치료
hypoxemia(PaO2 < 55 mmHg) : supplemental oxygen
cor pulmonale : diuretic tx & phlebotomy
* drug tx
i) glucocorticoid - mainstay of treatment. 그러나 성공률이 낮다.
symptomatic ILD with idiopathic interstitial pneumonia
eosinophilic pneumonia, COP, CTD, sarcoidosis, acute inorganic dust exposure,
acute radiation pneumonitis, DAH, drug-induced ILD
ii) cyclophosphamide & azathioprine c/s glucocorticoid
Idiopathic interstitial pneumonia
1. Idiopathic pulmonary fibrosis(IPF)
조직학적으로 UIP(usual interstitial pneumonia)를 확인함으로써 확진할수 있다.
TBLB는 UIP진단에 도움이 안되고 surgical biopsy가 필요하다.
5YSR : 30-50%
<치료> glucocorticoid, cytotoxic agent(azathioprine, cyclophosphamide)
antifibrotic agent(colchicine, perfenidone, or IFN-γ 1b)
2. Desquamative interstitial pneumonia(DIP) rare
cigarette smoker에서만 발견. 30-40대
* histologic hallmark: extensive accumulation of macrophages in intraalveolar spaces with
minimal interstitial fibrosis
CXR : diffuse hazy opacities
DLCO↓, restrictive pattern
예후는 좋다(10 YSR ∼70%)
흡연중단 및 systemic glucocorticoid 치료에 반응이 좋다.
respiratory bronchiolitis-associated ILD는 DIP의 한 종류로 생각된다.
3. Acute interstitial pneumonia(AIP)(Hamman-rich syndrome )
rare, fulminant form of lung injury characterized by diffuse alveolar damage on lung
biopsy
40세 이후
ARDS presentation과 유사하다.
발현되기 전(7-14일)에 prodromal illness가 흔하다: fever, cough, dyspnea
CXR: diffuse, bilateral, air-space opacification
HRCT: bilateral patchy, symmetric GGO
* 진단: idiopathic ARDS & pathologic confirmation of organizing diffuse alveolar damage
∴ lung biopsy가 필요
대부분 moderate to severe hypoxemia & respiratory failure로 발전
& mechanical ventilation필요
사망률 > 60%
대부분 발현후 6개월내 사망. 재발이 보고되었다.
주치료는 supportive
glucocorticoid효과는 확실치 않다.
4. Nonspecific interstitial pneumonia(NSIP) : idiopathic interstitial pneumonia의 subgroup
임상적 및 병리적으로 UIP, DIP, AIP & idiopathic BOOP과 구별할수 있다.
lung biopsy: 다양한 정도의 chronic interstitial inflammation & fibrosis
subacute restrictive process
UIP보다 younger age
clubbing(-)
HRCT : GGO & consolidation
IPF와 달리 대부분 good prognosis
glucocorticoid 치료후 대부분 호전
5. Cryptogenic organizing pneumonia(COP) = idiopathic BOOP
40-50대
flu-like illness with cough, fever, malaise, fatigue, weight loss
CXR: bilateral, patchy, or diffuse alveolar opacities
recurrent & migratory pulmonary opacities
HRCT: air-space consolidation
GGO, small nodular opacities & bronchial wall thickening & dilatation
lung biopsy: granulation tissue within small airways, alveolar ducts, and airspaces
치료: glucocorticoid: 2/3에서 임상적인 호전을 보인다.
일부 환자는 glucocorticoid tx에도 불구하고 진행하여 fatal outcome.
<정리> idiopathic interstitial pneumonia중 good px? DIP, NSIP, COP