Hypersensitivity pneumonitis(=Extrinsic allergic alveolitis)

1.정의

면역학적으로 유발된 염증성 폐질환

다양한 유기먼지를 반복적으로 흡입함으로써 alveolar wall과 terminal airway를 침범한다.

Thermophilic actinomycetes같은 건초에 존재하는 antigen을 흡입함으로 생기기 때문에

Farmer's lung이란 용어가 가장 흔히 사용되었다.

진단을 위해서는 임상적, 방사선학적, 생리적, 병리적, 면역학적 기준이 필요한데 어느것도

단독으론 pathognomonic하지 않다. 치료는 유발 항원을 피하는 것이다.

2. 원인 원인인자 Tab 253-1

여러직업에서 일어날 수 있는데 많은 경우에서 공통항원(주로 thermophilic actinomycetes)

에 폭로된다: Farmer's lung, mushroom worker's ds, bagassosis

* 원인되는 항원의 흔한 sources는 "moldy" hay, silage, or grain

heating, cooling, and humidification systems

* 미국에서 mc type = farmer's lung, bird fancier's lung, chemical worker's lung

① Farmer's lung : thermophilic bacteria inhalation, fungal spore

② Chemical worker's lung : isocyanate같은 simple chemical도 immune mediated ds를

일으킬수 있다. 이런 경우에 antihapten Ab가 HP를 유발한다.

3. 병인

초기 결론은 immune complex-mediated reaction이었다. 그 후 연구에서

cell-mediated hypersensitivity의 중요성에 대한 증거가 뒷받침되었다.

very early(acute) reaction

: alveoli와 small airway에 PMNL증가

-> lung으로 mononuclear cell의 유입

-> granuloma형성 : classic delayed(T cell mediated) hypersensitivity reaction

* BAL: 다른 granulomatous lung disease처럼 lavage fluid에 T lymphocyte증가

recent or continual exposure to Ag = PMNL↑

mast cell증가도 보고되고 있다.

very recent exposure = CD4+ T cell↑

recovery : CD8+ T cell↑

4. 임상특징

원인 항원에 노출되는 빈도와 정도에 따라 사람과 사람마다 임상특징이 다양하다.

1) acute form

cough, chills, malaise and dyspnea가 항원에 노출된지 6-8시간후에 나타난다.

더이상 항원에 노출되지 않으면 수일내로 사라진다.

2) subacute form

수주이상동안 서서히 cough, dyspnea가 나타나서 cyanosis, severe dyspnea로 진행되어

입원을 요하게 된다.

acute & subacute form의 대부분 환자는 원인되는 항원을 더이상 흡입하지 않으면 수일,

수주 혹은 수개월내에 소실된다.

3) chronic form - 이때는 다양한 원인의 pulmonary fibrosis와 구별할수 없다.

acute or subacute manifestation없이 cough & exertional dyspnea와 관련하여 서서히

progressive interstitial disease로 나타난다.

P/E : clubbing, pul. hypertension

5. 진단

1) Lab : neutrophilia, lymphopenia가 흔하다.

eosinophilia는 특징이 아니다.

IgG↑(IgE가 아니다)

ESR, CRP, Rheumatoid factor↑

ANA는 드물고 pathogenic하지도 않다.

의심되는 항원에 대한 serum precipitins

2) CXR : 특징적 소견이 없으며 증상이 있어도 정상일수 있다.

acute or subacute phase : poorly defined, patchy, or diffuse infiltrates or with

discrete, nodular infiltrates

chronic phase : diffuse reticulonodular infiltrates

진행함에 따라 honeycombing이 발생

apical sparing, hilar adenopathy도 드물다.

* HRCT : 특징적 이상소견

i) global lung involvement with increased lung density

ii) medium-sized bronchial wall prominence

iii) patchy air space opacification with reticular & nodular patterns & midzone

prominence

iv) hilar lymph node enlargement(-)

-> pathognomonic CT feature는 없다.

3) PFT

restrictive pattern, lung volume loss, impaired diffusion capacity, compliance↓,

exercise-induced hypoxemia

4) BAL

5) Lung biopsy

뚜렷한 조직병리 소견을 가지지만 pathognomonic하지는 않다.

active phase때 전형적 소견은

plasma cells, lymphocytes, and occasional eosinophils and neutrophils로 구성된

interstitial alveolar infiltrate. 흔히 granuloma동반

6) Inhalation challenge study : HP와 다른 ILD를 감별하는데 유용할 것으로 생각하지만

표준화가 되지 않아 해석에 어려움이 있다. (안전성, 정확성도 확보되지 않음)

진단에 도움은 될 수 있지만 이 검사로 확진하거나 배제하진 못한다.

*요약하면 진단은

① consistent Hx, P/E, PFT, CXR

② Ag exposure

③ Ab finding

드물게 BAL, lung Bx가 필요할수도 있다. provocation test는 유용하나 필수적인 것은

아니다.

6. 감별진단

1) other ILD : IPF, sarcoidosis, ILD associated with CVD, drug-induced ILD 등

drug Hx와 collagen vascular disease evidence확인

BAL : IPF = neutrophil↑

Sarcoidosis = CD4+ cell↑, hilar lymphadenopathy

2) Eosinophilic pneumonia(asthma) - peripheral eosinophilia가 있다(HP는 없음)

3) ABPA

A. fumigatus에 대한 Ab존재로 인한 병으로 HP와 혼동할수 있다.

allergic asthma가 동반된다.

4) organic dust toxic syndrome(ODTS)

acute HP때 혼동하기 쉬우며 HP보다 더 흔하다.

과다한 유기먼지에 노출될 때 일시적 발열, 근육통이 있을수 있다.

serum precipitin(-), CXR normal, endotoxin이 관여하는 것으로 생각되며 병인에

면역학적 기전은 없으며 endotoxin이 병인에 관여하는 것 같다.

두 질환을 구별하는 것이 중요한데 ODTS는 후유증 없이 자연회복되지만

HP는 지속적으로 항원에 노출시 장애를 남기기 때문이다.

5) pulmonary mycotoxicosis or atypical farmer's lung

moldy silage에 과다노출시 수시간내에 fever, chills, cough, pulmonary infiltration이

일어난다.

이전에 감작될 필요는 없으며 Aspergillus에 대한 precipitins은 없다.

7. 치료

항원에 노출을 피한다.

acute, recurrent form은 glucocorticoid가 필요없이 흔히 회복된다.

응급시 glucocorticoid쓰기도 한다.(Prednisone 1mg/kg/d, 7-14일. 2-6주에 걸쳐 tapering)

chronic HP는 environmental control후에 치료없이 회복될수 있으나 많은 환자에서 가역성

을 회복시키기 위해 prednisone이 필요하다(1mg/kg × 2-4 wk) -> tapering