Sarcoidosis

1. 정의

다양한 장기에 T lymphocyte, mononuclear phagocyte가 침착하여 noncaseating

granuloma, normal tissue architecture derangement를 유발하는 원인불명의 chronic

multisystem disorder이다.

혈중에 skin anergy, depressed cellular immune process가 흔하지만 침범장기에 과다한 T

helper 1(Th1) lymphocyte immune process가 특징이다.

모든 장기가 침범될수 있으나 폐가 가장 흔히 침범된다. skin, eye, liver, LN가 또한 흔히

침범된다.

acute or subacute & self-limiting이기도 하나 많은 경우에서 수년 이상에 걸쳐 chronic, wax

& wane한다.

2. 원인: unknown

다양한 infectious & noninfectious agent가 관련되나 특정인자가 원인이라는 증거는 없다.

그러나 이 병이 cellular immune response(acquired, inherited, or both)에 합당하다.

3. 발생 및 유병률

both sex, any age, race, geographic location 가능하다.

어느 나이에도 생길수 있으나 20-40%에 대부분 흔하다.

비흡연자에 흔하다.

4. 병태생리 및 immunopathogenesis

이 병의 1st manifestation은 침범장기에 mononuclear inflammatory cells(대부분 CD4+ TH1

lymphocyte & mononuclear phagocyte accumulation)이 침착하는 것이다. 이런 염증과정

후에 granuloma가 형성되고, macrophage, epitheloid cells and multinucleated giant cells이

응집된다.

sarcoidosis에서의 organ dysfunction은 침착된 염증세포들이 침범조직의 architecture를

파괴하여 생긴다. 만약 조직의 기능에 필수적인 구조물들이 침범된다면 임상적으로 병이

나타날 것이다.

부검을 하면 대부분의 장기가 침범되어 있지만, 임상적으로는 기능에 영향을 미치는 장기

(lung & eye)나 X-ray, skin, hilar node와 같이 쉽게 관찰할수 있는 장기에만 병이 국한된다.

예를 들면,폐에서 inflammatory cell & granuloma가 alveoli, bronchi, and blood vessel을

파괴하여 정상 가스교환에 필요한 공기와 혈액사이의 관계를 변화시킨다.

많은 폐조직이 침범되면, 환자는 호흡곤란을 느끼게 된다. 반면 sarcoidosis환자 대부분은

간에서granulomatous mononuclear cell inflammation이 있지만 흔히 증상이나 다른 장기에

영향을 미치는 중대한 기능적 결함이 없다.

만성형에서 mononuclear cell inflammation은 수년간 지속한다. 염증 정도가 오랜기간 충분

히 심하다면 침범장기의 derangement는 extensive damage, fibrosis, permanent organ

function loss를 초래한다.

다양한 antigens or self-antigens에 대한 과다한 세포면역으로 인하여 active sarcoidosis가

발생한다고 믿어지는데 이러한 항원은 T lymphocyte를 trigger & proliferation시킨다.

그 결과 TH1 lymphocyte response는 증가하고 많은 activated TH1 lymphocyte가 침범장기

에 축적된다.

TH1 lymphocyte는 병이 있는 장기에 빠른 속도로 증식하여 축적되는데 이러한 T cell

proliferation은 T cell growth factor인 IL-2의 spontaneous release에 의해 유지된다.

침범 장기에 TH1 cells이 IL-2를 분비하고 증가된 속도로 증식하는 반면 다른 장기에서의 T

cell(blood등)은 가만히 있다. 혈액내 TH1 cell의 수는 정상이거나 약간 감소되어 있다.

침범장기의 CD4+/CD8+ ratio는 정상조직이나 혈액의 2:1에 비하여 10:1정도로 높다.

IL-12과 같은 cytokines과 mediators는 침범장기에 blood monocytes를 모으고 이를 활성화

하여 granuloma 형성에 building block을 제공한다.

cellular immunity증가외에도 active sarcoidosis에서는 hyperglobulinemia가 또한 특징이다.

IgM anti-T cell antibody뿐만 아니라 다양한 infectious agents에 대한 항체이다. 그러나 이

항체가 sarcoidosis병인에 관여한다는 증거는 없다.

5. 임상발현

비록 전신적 질환이지만 폐가 거의 항상 침범되므로 대부분의 환자는 호흡기 증상으로

의뢰된다.

장기와 상관없이 임상발현은 TH1 lymphocyte-mononuclear phagocyte granulomatous

inflammatory process자체 또는 이 과정으로 인한 permanent damage로 인한 합병증과

상관있다.

75%가 40세 이전에 발생한다.

asymptomatic form은 흔히 chest film과 같은 routine examination에 의해 발견된다.

소위 acute or subacute sarcoidosis(20-40%)는 수주에 걸쳐 갑자기 발생한다. 이러한

환자는 fever, fatigue, amlaise, anorexia, or weight loss와 같은 전신증상을 보인다. 이런

증상들은 흔히 경하지만 대략 25%는 심하다. 많은 환자들이 cough, dyspnea, vague

retrosternal chest discomfort and/or polyarthritis와 같은 호흡기 증상을 보인다. acute

group에서 2가지 syndromes을 볼수 있는데

i) Lofgren's syndrome: erythema nodosum complex + bilateral hilar adenopathy + jount

sx(ankle, wrist, elbow의 arthritis)

ii) Heerfordt-Waldenstrom syndrome: fever, parotid enlargement, anterior uveitis, and

facial nerve palsy

1) Lung

90%가 CXR상 abnormal findings을 보인다.

전체적으로 ∼50%가 permanent pulmonary abnormality를 보이고 5-15%가 progressive

fibrosis를 보인다.

lung sarcoidosis는 1차적으로 interstitial lung disease이며 이는 alveoli, small bronchi, and

small blood vessels의 inflammatory process이다. 이런 환자는 전형적으로 dyspnea(특히

DOE), dry cough를 보인다. 만약 pulmonary lesion이 우세하다면 이를 necrotizing

sarcoidal granulomatosis라 부른다.

2) LN

lymphadenopathy가 아주 흔하다. intrathoracic node는 75-90%에서 커지며 흔히 hilar

node를 침범하지만 paratracheal node도 흔히 침범된다. peripheral lymphadenopathy도

아주 흔하며 특히 cervical, axillary, epitrochlear, and inguinal node에 그렇다. 임파선들은

모두 nonadherent이며 firm, rubbery texture를 보인다. 만졌을 때 통증은 없다.

결핵성 임파선과 달리 궤양이 형성되지 않는다.

6. 검사실 소견

혈액검사상 흔한 이상은 lymphocytopenia이며 간혹 mild eosinophilia가 보일수 있다.

ESR이 증가되고 hypergammaglobulinemia, ACE증가가 보일수 있다.

RF or ANA에 대한 false-positive test가 있을수 있다.

hypercalcemia는 드물다.

폐기능은 ILD의 전형이며 lung volume & diffusing capacity는 감소된다.

간혹 airflow limitation이 나타나기도 한다. 보통 mild hypoxemia & mild, compensated

hypocarbia를 보인다.

Ga-67 lung scan은 보통 비정상이며 diffuse uptake pattern을 보인다. 만약 enlarged node

가 Ga scan에서 관찰된다면 extrathoracic site의 다양한 inflammation은 임상적 중요성이

없다.

BAL은 전형적으로 lymphocyte가 증가되어 있으며 대부분은 activated TH1 cell이다. 나머지

cell의 대부분은 alveolar macrophage이다.

7. 진단

전형적인 경우에 진단은 clinical, radiographic, and histologic finding의 조합으로 진단된다.

constitutional complaints, respiraotry sx, erythema nodosum, blurred vision, and bilateral

hilar adenopathy를 보이는 young adult에서의 진단은 거의 항상 sarcoidosis이다. 그러나

흔히 이런 소견은 보다 구별하기 어렵다. 게다가 sarcoidosis는 몸의 거의 대부분에서 생길

수 있기 때문에 결핵이나

매독과 같이 다른 많은 질환과 혼동되기 쉽다. 이런 관계에서 sarcoidosis 감별진단의 범위

는 넓다.

그러나 lymphoma 같은 neoplastic diseases나 mycobacterial and fungal disorder와 같은

mononuclear cell granulomatous inflammatory process가 특징인 질환과 가장 흔히 혼동된

다.

skin anergy가 전형적이지만 진단적이지는 않다. active tuberculosis로 발전할 sarcoidosis

환자는 PPD skin test에 강하게 반응한다.

sarcoidosis에 진단적인 혈액 소견은 없다. ACE level이 대략 2/3에서 높다. 양성인 경우중

5%는 sarcoidosis가 아니며 다양한 질환에서 관찰할수 있다. hypercalcemia or 24hr urine

calcium level의 증가가 진단에 합당하지만 특이적이지는 않다.

CXR단독으로 진단에 사용할 수는 없다. bilateral hilar adenopathy가 sarcoidosis의 hallmark

이지만 유사한 pattern이 lymphoma, tuberculosis, coccidioidomycosis, brucellosis, and

bronchogenic carcinoma에서 간혹 관찰되기도 한다.

Ga67 scan 소견은 진단적이지도 못하고 BAL에서 보이는 세포들 사이의 증가된 lymphocyte

proportion소견도 아니다. 그러나 이러한 전형적 소견은 granulomatous lung disorders의

일반적 category에 들어가도록 한다.

침범장기의 조직검사상 mononuclear cell granulomatous inflammtory process가

sarcoidosis확진에 필수적이다. 폐가 가장 흔히 침범되므로 가장 흔히 조직검사하는 곳이다.

그 외에도 침범장기 모두 조직검사가 가능하며 조직 소견은 typical noncaseating

granuloma이다. 그러나 비록 조직학적 소견이 확진에 필수적이지만 진단에 특이적이지는

않다. 왜냐하면 noncaseating granuloma는 많은 다른 질환에서도 볼수 있기 때문이다.

따라서 확진은 history, P/E, blood test, X-ray, lung function and

필요하다면 gallium -67 scan, BAL에 근거한 상태에서 조직검사로 확진하도록 한다.

8. 예후

전체적 예후는 좋다. aucte disease로 발현된 대부분의 환자가 중대한 합병증 없이 히복

된다. 모든 환자중 약 반이 permanent organ dysfunction을 보이지만 이 대부분은 경하고,

stable G하며 진행은 드물다. 15-20%는 여전히 활동성으로 남아 간혹 재발한다. 사망은

∼10%

9. 치료

treatment of choice는 glucocorticoid이다.

다른 약들은 효과가 없다.

<대장경 내용 추가: Cecil>

1. HLA-A1, B8이나 HLA-D3의 빈도가 높다.

2. TH1 cytokines: IL-2, IFN-γ, TNF-β

alveolar macrophage cytokines: IL-8, IL-15, IL-16, RANTES

3. sarcoidosis환자에서 hypercalcemia원인

granuloma내의 macrophage에서 1,25-dihydoxyvitamin D 생산증가-> 장에서 Ca흡수증가

4. sarcoidosis환자에서 ACE 증가원인

granuloma내의 macrophage, epitheloid cell에서 ACE합성 증가

5. sarcoidosis에서의 안증상

안증상의 75%는 anterior uveitis로 나타나며 대부분 자연치료된다.