Wegener's granulomatosis H1960

1. 정의: upper & lower respiratory tract의 granulomatous vasculitis + GN

그 외, small arteries & veins의 disseminated vasculitis

2. 빈도: 남녀동일, 어느 나이에도 생길수 있으나 청소년 이전에는 드물다(평균 40세).

3. 병태생리 및 병인

1) histologic hallmarks

necrotizing vasculitis of small arteries & veins + granuloma formation

(intravascular or extravascular)

2) Fig317-2 lung biopsy: necrotizing vasculitis with granuloma formation

Fig317-3 chest CT: multiple, bilateral, nodular cavitary infiltrates

endobronchial disease : active form or fibrous scarring -> obstruction with atelectasis

야기

i) upper airway lesion(특히, sinus, nasopharynx)

inflammation, necrosis, and granuloma formation c/s vasculitis

ii) renal involvement: focal & segmental glomerulitis -> RPGN으로 진행

granuloma는 드물다.

iii) classic triads(upper & lower respiratory tracts + kidneys)외에도

실제 모든 장기가 침범가능하다.

immunopathogenesis는 불분명하지만 aberrant hypersensitivity response가 추정된다.

chronic nasal carriage of S. aureus가 higher replase rate와 관련된다.

그러나 병인에 관여한다는 증거는 없다.

3) PB mononuclear cells에서 IFN-γ secretion이 증가된다.

IL-4, 5, 10의 증가는 없다.

IL-10에 이해 IFN-γ는 억제된다.

그 외 TNF-α 및 CD4+ T cell, IL-12가 증가된다.

이러한 것들은 Th1 type T cell cytokine pattern이다.

<정리> 증가: IL-12, IFN-γ, TNF-α, CD4+ T cell

감소: IL-4, 5, 10

그 외, c-ANCA↑: ANCA가 병인에 1차적 역할을 한다는 증거는 없다.

4. 임상 및 검사실 소견(Tab 317-4)

severe upper respiratory tract: PNS pain & purulent or bloody discharge

c/s nasal mucosal ulceration

-> nasal septal perforation, saddle nose deformity

serous otitis media

pulmonary involvement: asymptomatic infiltrates부터 cough, hemoptysis, dyspnea,

chest discomfort(85-90%)

eye(52%), skin(46%), cardiac(8%), renal(77%)

* fever : underlying disease activity를 의미하지만 보다 흔하기는 secondary infection을

의미한다(흔히 upper airway)

ESR↑, mild anemia & leukocytosis, hypergammaglobulinemia(특히 IgA),

mild RA↑, thrombocytosis

c-ANCA(90%): renal disease가 없다면 sensitivity는 70%로 떨어진다.

5. 진단

biopsy에서 necrotizing granulomatous vasculitis를 증명한다.

i) lung : open thoracotomy = granulomatous vasculitis

ii) upper airway tissue : granulomatous inflammation with necrosis(vasculitis는 없다)

iii) renal biopsy: GN

c-ANCA는 특이도가 매우 높다. 특히 acute GN이 있다면 더욱 그렇다.

그러나 c-ANCA는 진단에 보조적이며 매우 드문 예를 제외하고는 tissue diagnosis를

대신해서는 안된다.

6. 치료

과거엔 수개월내 사망

① glucocorticoid(1mg/kg/d) some symptomatic improvement

병의 경과에 영향을 못미친다.

② cyclophosphamide: most effective treatment

2mg/kg/d + glucocorticoid

WBC count를 보면서 사용하는데 3000/uL이상에서 시작하여 1500/uL를 유지한다.

CR후 1년더 사용하고 그후 tapering한다.

두가지 약제의 사용으로 예후는 excellent

90%이상에서 marked improvement

75%에서 CR

CR후 50%에서 재발하나 reinduction에 반응한다.