Diabetes Insipidus

1. 임상특징

AVP분비 혹은 작용이 감소하여 발생하며 비정상적으로 많은 양의 희석된 소변이 특징이다.

24hr urine volume > 50 mL/kg, U-osmolality < 300 mmol/kg

polyuria, urinary frequency, enuresis and/or nocturia, 이로 인한 sleep disturbance, mild

daytime fatigue or somnolence가 생긴다. polydipsia를 통해 보상되므로 dehydration sign

은 없다.

2. 원인

1) deficient secretion : primary or secondary

(1) primary deficiency: agenesis or irreversible destruction of the neurohypophysis

= neurohypophyseal DI, neurogenic DI, pituitary DI, cranial DI, or central DI

congenital, acquired, or genetic disorder에 발생하지만 반정도는 idiopathic.

① genetic form : 흔히 autosomal dominant mode & diverse mutation

(AVP-neurophysin II gene)

② gestational DI : 임신중에 발생하므로 gestational DI라 하며 분만후 수주내에 흔히

회복된다. 그러나 subclinical AVP deficiency가 흔히 관찰된다.

(2) secondary deficiency: excessive fluid intake에 의해 2차적으로 AVP분비가 억제되어

발생

① primary polydipsia

i) dipsogenic DI: osmoregulatory mechanism의 "set" reduction으로 인하여

비정상적일 정도로 thirst증가

ii) psychogenic polydipsia: psychosis로 인한 polydipsia

iii) iatrogenic polydipsia: 의료인에게 치료 및 예방적 목적으로 물을 많이 마실 것을

이야기를 들은후 많이 마심.

② drug: lithium, carbamazepine

2) nephrogenic DI : genetic, acquired, or drug

① genetic form : 흔히 X-linked mode, V2 receptor gene mutation

② drug : lithium, demeclocycline, methoxyflurane, amphotericin B, aminoglycoside,

cisplatin, rifampin, foscarnet

(암기: 마취[flurane]할 때 ABC-R lithium을 쓰면 DI가 생긴다)

③ metabolic: hypercalcemia, hypercalciuria, hypokalemia

3. 병태생리

AVP의 분비 혹은 작용이 80-85%이상 감소하면 소변을 농축시키기에 불충분하게 된다.

AVP defect가 일차적이라면(pituitary, gestational, or nephrogenic DI) polyuria에 뒤이어

body water가 약간 감소하고(1-2%), 증가된 plasma osmolality & sodium concentration

으로 인하여 갈증이 자극되어 보상적으로 water intake가 증가하게 된다. 그 결과 thirst

defect가 없는한 dehydration sign은 없다.

사람마다 원인에 따라 분비 및 작용의 손상정도가 다르지만 심한 경우 basal urine output이

최대 10-15 mL/min가 되기도 한다.

* Fig 329-3 water deprevation test

i) primary polydipsia : water depreviation으로 소변이 최대로 농축되었다가 AVP투여후

에는 변화가 없다.

ii) pituitary DI : water deprivation으로 소변이 약간 농축되었다가 AVP투여후에 크게

농축된다.

iii) nephrogenic DI: water deprivation으로 소변이 약간 농축되었다가 AVP투여후에 별

반응없다.

4. 감별진단

24hr urine output >50 mL/kg/d(>3500 mL in a 70 kg man)일 때 DI를 의심한다.

24hr urine osmolality >300 mosmol/kg라면 solute diuresis를 의미하며 uncontrolled DM or

other less common causes of excessive solute excretion에 대해 조사해야 한다.

300 mosmol/kg미만이라면 water diuresis를 의미하며 DI type에 대해 조사한다.

fluid deprevation후 urine concentration(urine osmol >300 mosmol/kg, SG>1.010)되지

않으면 primary polydipsia & partial AVP secretion or action defect는 배제할수 있다.

이와 같이 소변이 농축되지 않는 경우엔 severe pituitary or nephrogenic DI를 생각하는데

이의 감별을 위해서 desmopressin(DDAVP, 0.03 ug/kg SC or IV)dmf 투여한후 1-2시간후

urine osmolality를 측정한다.

50%이상 증가하면 severe pituitary DI를 의미하며 반응이 작거나 없으면 nephrogenic DI를

의미한다. 그러나 이러한 indirect criteria는 소변이 농축될 경우에 있어서는 진단에 도움이

되지 못한다. 왜냐하면 primary polydipsia, partial pituitary and partial nephrogenic DI에서

urine osmolality가 유사하기 때문이다. 이런 경우 감별을 위해서 fluid deprivation전후로

plasma or urine AVP를 측정하면 partial nephrogenic DI와 partial pituitary DI & primary

polydipsia를 감별할수 있다.

또한 plasma osmolality or sodium이 normal range이상일 때 pituitary DI와 primary

polydipsia를 감별할수 있다. 그러나 소변이 농축되었을 때 fluid deprivation단독으로는 충분

한 hypertonic dehydration을 얻기 어렵다. 그러므로 일반적으로 plasma osmolality가 300

mmol/kg(Na>145mmol/L)이상 되었을때 hypertonic(3%) saline infusion하여 반복해서 AVP

를 측정할 필요가 있다.

DI 감별진단에 있어 pituitary and hypothalamus MRI가 되움이 되기도 한다. 건강인에서

posterior pituitary는 T1 WI에서 hyperintense signal을 보이는데 이러한 "bright spot"이

pituitary DI에서는 소실되거나 비정상적으로 작지만 primary polydipsia환자에서는 80-90%

에서 관찰된다. 그러므로 이러한 bright spot의 존재는 pituitary DI의 존재를 배제할 수

있으나 반면 이것이 없다고 해서 pituitary DI라고 할 수는 없다. 그러므로 MRI를 해석하는데

주의를 요한다.

<정리>

* DI 진단 및 감별진단에 사용하는 검사들

i) water deprivation test(=dehydration test)

ii) hypertonic saline infusion test

iii) plasma or urine AVP

iii) pituitary & hypothalamus MRI

5. 치료

① DDAVP : synthetic analogue of AVP

uncomplicated pituitary DI의 증상을 완전히 없앨수 있다.

V2 receptor에 선택적으로 작용하여 용량에 비례하여 소변을 농축시키고 urine flow를

감소시킨다.

IV or SC injection, nasal inhalation, oral tablet으로 사용할수 있다.

② chlorpropamide(Diabinese)

pituitary DI는 chlorpropamide로 치료할수도 있는데 이 약의 항이뇨작용 기전은 분명치는

않으나 소량의 AVP작용을 강화시키거나 V2 receptor를 direct activation시키는 것으로

생각된다. gestational DI 치료에 있어서는 금기이다

14판에서는 clofibrate, carbamazepine이 치료에 있었으나 15판에서는 빠짐