Excess vasopressin secretion and action - Hyponatremia

1. 임상특징

AVP의 과도한 분비 혹은 작용으로 인하여 소변량이 감소하며 소변농도가 농축된다.

fluid intake를 감소시키지 않으면 plasma osmolality/sodium이 감소한다.

hyponatremia가 점차 진행하거나 수일이상 지속하면 무증상일수 있다. 그러나

hyponatremia가 급격히 발생하면 water intoxication symptom & sign이 나타나는데

mild headache, confusion, anorexia, nausea, vomiting, coma and convulsion이 생길수

있으며 severe hyponatremia는 치명적일수 있다.

2. 원인 Tab 329-3

1) primary defect in AVP secretion or action

= SIADH or euvolemic(type III) hyponatremia

i) AVP ectopic production(lung cancer or other neoplasms)

unregulated expression of the AVP-NP II gene에 의해 생김

ii) eutopic release by various disease or drug

-> osmoregulation disruption

: acute infections or strokes

chlorpropamide, carbamazepine, nicotine, phenothiazine, cyclophosphamide, TCA

MAO inhibitor, SSRI

iii) exogenous administrations of AVP, DDAVP, large dose of oxytocin

protracted nausea or isolated glucocorticoid deficiency에 의한 AVP secretion으로

발생한 acute or chronic hyponatremia는 SIADH와 아주 유사하다.

2) secondary forms

type I(hypervolemic) hyponatremia

: sodium-retaining, edema-forming state(CHF, cirrhosis, or nephrosis)

effective blood volume감소로 인함

type II(hypovolemic) hyponatremia

: sodium-depleted state

예> severe gastroenteritis, diuretic abuse, or mineralocorticoid deficiency

blood volume and/or pressure감소로 인함

3. 병태생리

SIADH -> ADH의 osmotic suppression이 안됨

-> body fluid의 significant expansion & dilution

SIADH에서 osmoregulation defect에는 4가지 형태가 있다(Fig 329-6 a-d)

i) plasma osmolality/sodium에 완전히 반응하나 osmoregulatory system의 threshold or

set point가 비정상적으로 낮다.

ii) 분명한 osmoregulation defect가 있지는 않다.

이런 환자들은 low levels of AVP의 antidiuretic effect에 대한 renal sensitivity

증가와 같은 이상 혹은 AVP, V2 receptor와 무관한 기전으로 aquaporin 2 water

channel의 activation에 의해 발생한다.

SIADH에서 extracellular volume expansion -> ANP↑, plasma renin activity↓

compensatory urine sodium excretion↑

-> hypervolemia감소, hyponatremia완화

hyponatremia: total-body water증가 뿐만 아니라 total-body sodium감소 때문에 발생

acute water retention & plasma sodium이 감소되면 intracellular volume이 증가하여

brain swelling이 생기는 등의 acute water intoxication sx이 생긴다.

4. 감별진단

water intoxication sx or signs과 hyponatremia가 있을 때 history, P/E, routine

chemistry를 통하여 extracellular fluid volume을 평가함으로써 hyponatremia의 종류를

결정할수 있다. 이것이 모호하다면 urinary sodium excretion or plasma renin activity가

도움이 될 수 있다. 그러나 이것은 환자가 type II(hypovolemic) hyponatremia가 있거나

SIADH가 안정상태 혹은 회복상태일때는 잘못 해석할수 있다.

현재 plasma AVP의 측정은 진단적 가치가 없다.

SIADH의 clinical criteria를 만족하는 환자는 plasma cortisol을 또한 측정하여 예상치

못했던 secondary adrenal insufficiency를 배제해야 한다. adrenal function이 정상이고

SIADH를 일으킬만한 뚜렷한 원인이 없다면 occult lung cancer에 대한 조사를 해야

한다.

5. 치료

1) total fluid intake restriction - the keystone to treatment of hyponatremia

insensible loss + urine output보다 적게 intake 제한

성인에서 insensible loss가 500 mL/d정도 되므로 섭취하는 물의 양은

적어도 500 mL/d는 섭취해야 한다. (urinary output보다는 적게)

2) hypertonic(3%) saline infusion

severe hyponatremia sx & sign을 없애기 위해 hyponatremia를 빠르게 교정해야

할 필요가 있을 때 hypertonic saline을 IV infusion한다. 그러나 24-48시간 이상

지속된 hyponatremia를 너무 빠르게 교정하면 central pontine myelinolysis를 일으킬수

있다. 이러한 위험을 최소화하기 위하여 guidelines이 제시되는데

i) infusion rate ≤0.05 mL/kg/min (<40Gtt)

ii) serum Na+ monitoring

iii) serum Na+가 하루 12 mmol/L증가하거나 130 mmol/L가 되면 중지

3) demeclocylcine 150-300 mg tid or qid

효과는 7-14일에 나타나며 nephrogenic DI의 reversible form을 만듦으로써

효과를 나타낸다.

potential S/E : phototoxicity & azotemia

4) fludrocortisone 0.05 - 0.2 mg bid

1-2주에 효과가 나타나고 부분적으로는 sodium retention의 증가와

thirst inhibition의 작용으로 효과를 나타낸다.

5) type I hyponatremia(CHF, cirrhosis, nephrosis) treatment

현재의 치료는 severe fluid restriction, urea or mannitol투여로 solute diuresis유발,

effective hypovolemia를 교정하기 위해 cardiotonics or serum albumin의 투여

등이다. 이들중 어느것도 특히 효과적인 것은 없으며 일부(mannitol투여 등)는 상당한

위험이 있다. hypertonic saline의 투여는 sodium retention, edema를 악화시키고

cardiovascular decompensation을 촉발시키므로 금기이다.

그러나 연구에서 AVP antagonist는 type I hyponatremia에서 안전하고 효과이라 하였

다. 그러므로 AVP antagonist가 type I hyponatremia의 TOC가 될 수 있을 것이다.

6) type II hyponatremia treatment

AVP secretion & water balance defect는 쉽게 교정할수 있고 sodium & water loss를

중단하고 경구 혹은 정맥으로 normal or hypertonic saline으로 손실분을 공급함으로써

쉽게 교정할수 있다.

fluid restriction or AVP antagonist는 underlying volume depletion을 악화시키고

cardiovascular decompensation을 일으킬수 있으므로 금기이다.