Chronic Renal Failure -죄송합니다. 정리가 덜 되었습니다-

I. 기전

1. 정의

다양한 원인에 의해 nephron의 수와 기능이 감소되는 병태생리학적 과정을 말한다.

바꾸어 말하면, ESRD는 endogenous renal function이 비가역적으로 소실되고,

life-threatening uremia를 피하기 위해 평생 renal replacement therapy(dialysis or

transplantation)가 필요한 임상상태를 의미한다.

uremia란 치료하지 않은 ARF or CRF에서 나타나는 모든 organ system dysfunction의

clinical and laboratory syndrome을 말한다.

ESRD환자의 대부분(>90%)은 uremia상태에 이르게 된다.

2. CRD의 병태생리

처음 시작은 원인에 따른 specific mechanism을 가지지만, 점차 진행하여 오랜기간 renal

mass가 소실되면 원인에 관계없이 공통된 경과를 가진다. renal mass의 감소로 surviving

nephron의 구조적 및 기능적 hypertrophy가 초래된다. 이러한 compensatory hypertrophy

는 vasoactive molecules,cytokines, and growth factors에 의해 매개되는데, 처음에는

adaptive hyperfiltration에 의하고 그 다음은 glomerular capillary pressure and flow의 증가

에 의한다. 결국 short-term adaptation으로는 적응이 충분치 못하여 viable nephron

population의 sclerosis가 초래된다.

residual nephron function의 소실을 초래하는 이러한 final common pathway는 처음 시작

되었던 underlying disease process가 없어진 이후에도 지속된다. intrarenal

renin-angiotensin axis activity 증가가 initial adaptive hyperfiltration 및 subsequent

maladaptive hypertrophy & sclerosis에 기여한다.

renin-angiotensin axis activation은 부분적으로는 TGF-β와 같은 growth factor에 의해 일어

난다.

CRD로 진행되는 위험성 및 속도가 개개인이 다른 이유는 유전자의 다양으로 설명할 수

있다.(-> genetic considerations편 참조)

모든 형태의 CRD에서 공통된 earliest stage는 renal reserve소실이다. kidney function이

완전히 정상일 때 GFR은 protein challenge에 대한 반응으로 20-30% 증가될수 있다.

GFR 측정을 위해 가장 흔히 사용되는 방법은 serum urea & creatinine을 측정하는 것이다.

serum urea & creatinine농도가 약간 증가했을 때에도 substantial chronic nephron injury는

이미 생겨있다.

GFR이 정상의 30%이하로 감소될때까지 환자는 urea, creatinine만 증가되고 무증상일 수

있다. 그러나 주의깊게 살펴보면 흔히 renal insufficiency의 초기 임상적 및 검사실 소견을

볼수 있다. 여기에는 nocturia, mild anemia and loss of energy, 식욕감소, nutritional

status disturbances,calcium, phosphorus metabolism abnormalities(moderate renal

insufficiency) 등이 있다. GFR이 30%이하로 감소하면 요독증이 심해지고, 생화학적 이상이

뒤따른다(severe renal insufficiency). mild and moderate renal insufficiency때 intercurrent

clinical stress가 renal failure를 더욱 악화시켜 overt uremia를 일으킬수 있다. 그러한

intercurrent clinical conditions에는

i) infection(urinary, respiratory, or gastrointestinal)

ii) poorly controlled hypertension

iii) hyper- or hypovolemia

iv) drug

v) radiocontrast nephrotoxicity등이 있다.

GFR이 정상의 5-10%이하로 떨어지면(=ESRD) renal replacement therapy없이는 더 이상의

생존이 불가능해진다.

3. 원인 Tab 270-1

과거엔 GN이 CRD의 주요원인이었으나 현재는 diabetic & hypertensive nephropathy가 더

흔한 원인이다. 이는 GN에 대한 예방 및 효과적인 치료가 이루어지고 DM 및 hypertension

환자가 다른 원인으로 사망하는 예가 줄었기 때문이다.

노인, renovascular disease로 인한 chronic renal ischemia환자에서는 고혈압이 특히 CRD

의 흔한 원인이 되고 병태생리학적 과정에 기여한다. 진행된 CRD의 많은 환자에서 원인을

밝히기 어렵다.

4. Genetic considerations

5. Pathophysiology and biochemistry of uremia

II. Clinical & laboratory manifestations

1. Fluid, electrolyte, and acid-base disorders

1) sodium and water homeostasis

2) potassium homeostasis

3) metabolic acidosis

2. Bone, phosphate, and calcium abnormalities

3. High-turnover uremic osteodystrophy

1) phosphate(PO43-)

2) calcitriol

3) calcium

4. Low-turnover uremic osteodystrophy

5. The effect of uremic acidosis on bone disease

6. cardiovascular and pulmonary abnormalities

1) congestive heart failure

salt & water retention은 종종 CHF and/or pulmonary edema를 일으킨다.

volume overload없이도 pulmonary congestion & edema가 생길수 있는데 이는 alveolar

capillary membrane의 permeability가 증가된 때문이다.

이러한 overload에 의한 cardiopulmonary abnormalities뿐만 아니라 "low-pressure"

pulmonary edema도 vigorous dialysis에 즉시 반응한다.

2) hypertension and LVH

고혈압은 CRD의 흔한 합병증이다. 만약 고혈압이 없다면 환자는

i) salt-wasting form(예, medullary cystic disease, chronic tubulointerstitial disease

or paillary necrosis)이거나

ii) antihypertensive therapy를 받거나

iii) volume-depletion된 경우이다.

이중에서 volume depletion은 흔히 심한 GI fluid loss가 있거나 rhkekgks 이뇨제 사용의

결과로 발생한다. uremia에서 volume overload가 고혈압의 주요 원인이므로 투석전

환자에서 diuretics를 적절히 사용하거나, 투석중인 환자의 경우엔 ultrafiltration을 적극적

으로 함으로써 정상혈압상태를 만들수 있다. hyperreninemia 때문에 적극적인 salt & water

restriction & ultrafiltration에도 불구하고 일부 환자는 고혈압상태가 지속될 수 있다.

드물게는 accelerated or malignant hypertension으로 발전하기도 한다.

erythropoietin의 투여는 BP를 올리고 antihypertensive drugㅇ듸 요구량을 증가시킨다.

CRD의 많은 환자가 LVH 혹은 DCM을 가지고 있다. 이 두가지가 CRD & ESRD에서

cardiovascular morbidity & mortality와 관련된 가장 중요한 위험인자가 되며 일차적으로

prolonged hypertension과 ECFV overload와 관련있다.

<치료>

* 2 goals i) CRF진행을 느리게 하고

ii) extrarenal complication(CVD & stroke)을 예방하는데 있다.

① 혈압조절의 목표: JNC guidelines

proteinuria <1g : 130/80-85 mmHg

proteinuria >1g : 125/75

elderly : 140 mmHg

② volume control이 치료의 기본이다.

normovolemic state를 유지함에도 불구하고 고혈압이 지속될때 항고혈압제를 추가한다.

salt retention & hypervolemia가 고혈압에 기여할 때 salt restriction & diuretics가

intial tx로 적응이 된다.

③ ESRD환자에서는 nephron injury를 지연시키는 것은 덜 중요하고

cardiovascular cardiac hypertrophy & stroke을 예방하는 것이 주 목적이다.

항고혈압제의 선택은 동반된 상태를 고려한다.

그러나 powerful direct-acting vasodilators(hydralazine or minoxidil)는 혈압을 낮추더라도

그 자체가 cardiac hypertrophy를 일으키는 경향이 있으므로 severe refractory

hypertension이 지속하는 경우를 제외하고는 사용을 보류하여야 한다.

3) atherosclerotic coronary and peripheral vascular disease

hypertension, hyperhomocystinemia, lipid abnormality가 atherosclerosis를 촉진하지만

CRD의 치료가능한 합병증이다. hyperhomocystinemia는 vitamine therapy(folate 1-5

mg/d)에 반응한다.

hyperlipidemia는 NCEP guidelines에 따른다. 식이요법으로 불충분하다면 gemfibrozil과

HMG-CoA같은 lipid-loweing agent를 사용한다. 그러나 이 두가지 약은 myositis &

rhabdomyolysis위험을 증가시키므로 보통 병합하지 않는다.

Ca2+ & PH43- metabolism의 이상으로 metastatic vascular calcification이 초래될 수

있으며 coronary, cerebral, and peripheral occlusive vascular disease를 증가시킨다.

이 두가지 이온의 대사 및 bone disease management를 통하여 Ca2+-PO43- product가

증가되지 않도록 한다.

4) pericarditis

renal replacement therapy의 조기시작으로 pericarditis는 현재는 투석하지 않는 환자에서

더 잘 관찰된다. 호흡시 심해지는 pericardial pain과 friction rub이 uremic pericarditis의

hallmark이다.

<치료>

uremic pericarditis는 투석시작의 절대 적응증이며 투석하고 있던 사람은 보다 적극적인

투석의 대상이 된다. hemorrhagic pericardial fluid의 가능성 때문에 heparin-free dialysis를

해야 한다.

nonuremic cause의 pericarditis & pericardial effusion으로는 viral, malignant, tuberculous

pericarditis가 있으며 이들은 ESRD환자에서 더 잘 발생하므로 각각의 underlying disease

process에 따라 치료하도록 한다.

7. Hematologic abnormalities

1) anemia of CRD

* 적절한 erythropoietin, iron, vitamin투여에도 불구하고 지속되는 빈혈의 원인

부적절하게 투석하면 부갑상선이 항진되고

알루미늄 독성으로 혈액이 소실되어 빈혈이 지속된다.

i) inadequate dialysis

ii) uncontrolled hyperparathyroidism

iii) aluminum toxicity

iv) chronic blood loss or hemodialysis

v) associated hemoglobinopathy, malnutrition, chronic infection, multiple myeloma, or

another malignancy

2) abnormal hemostasis

3) enhanced susceptibility to infection

8. Neuromuscular abnormalties

9. GI abnormalities

10. Endocrine-metabolic disturbances

11. Dermatologic abnormalites

III. Diagnostic approach

1. Establishing the etiology

1) physical examination

2) laboratory investigations

3) imaging studies

4) differentiation of CRD from ARF

5) kidney biopsy

IV. Treatment

1. specific therapy

2. superimposed factors

3. measures to mitigate hyper-filtration injury

1) protein restriction in CRD

2) pharmacologic management of intraglomerular hypertension

4. Use of diuretics

5. Preparation for renal replacement therapy

1) patient education