Azotemia, Fluid & electrolyte 대장경 정리

1. GFR의 측정

어떤 물질의 청소율은 혈중물질의 제거와 요를 통한 배설이 동일하다는 가정에서 정확한

측정이 가능하다.

신부전증 환자에서 Ccr은 inulin이나 radionuclide clearance보다 높게 나타난다.

cimetidine, trimethoprim, pyrimethamine, dapsone같은 약물은 creatinine secretion을

block하므로 투여시 Ccr이 감소한다.

2. creatinine배설은 근육량에 비례하여 거의 매일 일정량이 배설된다.

남자 = 25 mg/kg/일, 여자 = 22 mg/kg/일

3. Creatinine측정방법

i) Jaffe's reaction: noncreatinine chromogen(glucose, protein, acetoacetate, fructose,

ascorbic

acid)에 의해 color reaction이 나타나 serum creatinine이 GFR에 비해 높게 측정된다.

ii) Ektachem method: bilirubin이 5mg/dL이상일 때 영향을 받는다.

4. kidney가 GFR을 유지하기 위해 autoregulation에 관여하는 물질

: PGE2, PGI2, NO, angiotensin II

5. Ccr을 구하는 Cockcroft & Gault's formula

Ccr = (140-Age) × weight / 72 × s-Cr (여자는 × 0.85)

6. 말기신부전에서도 Na농도가 변화하지 않는 이유

i) FeNa증가

ii) tubule에서 Na reabsorption감소

iii) osmotic diuresis: retention되었던 solute가 excretion되면서

iv) ECF volume증가

v) interstitium fibrosis

7. BUN증가

cabatolic state, amino acid투여, protein intake증가, GI bleeding

corticosteroid, tetracycline

8. Dipstick 위양성

concentrated urine, highly alkaline urine, urine contamination d/t antiseptics

drug, gross hematuria

9. sulfosalicylic acid법 위양성

concentrated urine, pyuria, radiocontrast media, penicillin/cephalosporins

sulfonamide metabolites

10. proteinuria types

1) overflow : glomerular filtration↑

0.2-10g, 분자량 <40,000 예> B-J protein, myoglobinuria

2) glomerular: glomerulus에서 protein retention감소

>3g, 분자량 6,000-68,000 예> MCD, GN, DM

3) tubular: reabsorption증가

<2g, 분자량<40,000 예> interstitial nephritis, 중금속, 항생제

4) hemodynamic: filtration, reabsorption증가

<2g, 분자량 20,000-68,000 예> 일시적 단백뇨, CHF, fever, seizure, 운동

11. selective proteinuria: GBM의 endothelial surface의 negative charge loss로 albumin을

주로하는 proteinuria(ex. minimal change disease)

non-selective proteinuria: glomerular capillary wall의 severe disruption으로 나타나며

diabetic nephropathy, GN이 대표적

12. nutcracker syndrome: left renal vein이 aorta와 SMA사이에 눌려서 생김

13. hematuria환자의 10-15%에서 모든 검사를 해도 원인을 못찾는다. 이들의 원인은 미미한

사구체 또는 간질 병변, 작은 AV malformation, 신정맥류 등이지만 간혹 발견하지 못한

악성종양이나 결석을 진단하기 위하여 3-6개월 간격으로 3년간 추적 관찰하는 것이 권장

된다.

14. DI를 일으키는 전해질 장애: hypokalemia, hypercalcemia

15. 체내 수분저류시 수분배설을 촉진하기 위해 체내에서 분비되는 물질 2가지?

ANP, PGE2

16. 혈관내 effective circulating volume을 가장 잘 반영하는 지표? spot urine Na

17. 신기능이 정상인 환자에게서 hypovolemia를 진단하는데 가장 유용한 지표?

urinary Na concentration < 20 mEq/L

18. metabolic alkalosis => urine Cl 측정

<10 mEq/L : volume contraction d/t extrarenal loss

>20 mEq/L : (current) diuretic abuse, Bartter's syndrome, Mg depletion

19. 체액감소에 따른 반응

i) systemic hemodynamic changes: 수분내 반응

tachycardia, peripheral resistance↑, venous capacitance↓

* major activators: catecholamines, ADH, angiotensin II, endothelin-1, PGH2. TXA2

* major inactivators: PGE2, ANP, NO

ii) external salt & water balances: 수시간내 반응

thirst, renal Na, water retention

* major activators: catecholamines, aldosterone, ADH

* major inactivators: PGE2, ANP

20. hyponatremia원인을 감별하는데 도움이 되는 기본적 검사 4가지

plasma & urine osmolality

urine Na+, K+ concentration

21. pseudohyponatremia

normal plasma osmolality: hyperproteinemia, hyperlipidemia, TURB

increased osmolality: hyperglycemia, mannitol

22. Hyponatremia

effective body fluid정상: SIADH, hypothyroidism, adrenal insufficiency, drugs

effective body fluid감소: cerebral salt wasting, diarrhea, diuretics

23. hyponatremia가 48시간 이상 지속한 chronic hyponatremia일 때 급속히 교정하면

central pontine myelinolysis가 잘 발생한다.

24. SIADH로 인해 severe hyponatremia가 나타났을 때의 치료

: hypertonic saline을 서서히 IV하는데 이때 체액과다의 위험이 있으므로

furosemide를 같이 사용하여 예방할수 있다.

25. SIADH에서는 natriuresis 때문에 edema가 없는데 natriuresis의 원인

i) ANF↑

ii) proximal tubular Na absorption↓

26. Hyponatremia in adrenal insufficiency 원인

i) mineralocorticoid↓

ii) AVP↑(CRH가 직접 AVP분비 직접 자극, volume depletion에 대한 반응으로 분비증가)

27. Hyponatremia in hypothyroidism

i) C.O, GFR↓

ii) AVP↑

28. SIADH에서 plasma ADH concentrations의 4 patterns

i) erratic ADH release: osmotic control과 무관하게 ADH release

ii) reset osmostat: abnormally low threshold

iii) normal ADH release

iv) ADH leak

29. hypernatremia에서 free water deficit

= ( Na - 140 )/ 140 × kg (여자는 ×0.4, 남자는 ×0.5)

30. TTKG =(U/P)k/(U/P)osm

정상적으로는 hypokalmeia때는 TTKG < 2

hyperkalemia때는 TTKG > 10

i) hypokalemia & TTKG >2

비정상적으로 K secretory process가 증가된 상태

K-sparing diuretics로 이 과정을 block시킬수 있다.

ii) hyperkalemia & TTKG <10

비정상적으로 K secretion이 감소됨

9α-fludrocortisone 0.05mg을 투여한후 2시간후에 distal nephron에 K flow rate가 증가함

31. hypokalemia때 맨먼저 검사해야 할 것?

urine K+ 측정

=> 15 mmol/d이상이면 renal loss로 TTKG측정

15 mmol/d미만이면 nonrenal loss로 ABGA측정

32. intracellular shift에 의한 hypokalemia

alkalosis, insulin tx, hypokalemic periodic paralysis

Barium ingestion, vit B12 tx, thyrotoxicosis(rarely)

33. hypokalemic periodic paralysis

thyrotoxicosis환자의 10%정도에서 periodic paralysis를 동반

Ca channel장애로 발생

고탄수화물식이, β-agonist, insulin투여가 유발요인

34. hypokalemic nephropathy

proximal tubule vacuolation

K을 정상화시키면 기능적, 조직학적 이상은 사라지나 수개월간 요농축능은 비정상일수 있다.

35. Gitelman's syndrome

late childhood or adult, Ca excretion정상

cortical thick ascending limb or distal tubule에서 Na, Cl reabsorption감소

cf. Bartter's syndrome: medullary thick ascending limb

36. Hyperkalemia원인

1) renal failure

2) distal flow↓(예, effective arterial circulating volume)

3) K+ secretion↓

① Na reabsorption 장애

primary hypoaldosteronism: adrenal insufficiency, adrenal enzyme

deficiency(21-hydroxylase,

3β-hydroxysteroid dehydrogenase, corticosterone methyl oxidase)

secondary hypoaldosteronism: hyporeninemia, drug(ACEI, NSAIDs, heparin)

aldosterone resistance: pseudohypoaldosteronism, tubulointerstitial disease,

drug(K-sparing diuretics, trimethoprim, pentamidine)

② Cl reabsorption↑

Gordon's syndrome, cyclosporine

37. Hyperkalemia유발약제

ACE inhibitor, K-sparing diuretics, NSAIDs, Bactrim, pentamidine, cyclosporine

heparin, β-blocker

38. ACE inhibitor사용시 hyperkalemia의 risk factor

renal failure, effective blood volume감소, both renal a. stenosis, DM

K-sparing diuretics or NSAIDs와의 동시 사용

39. Gordon's syndrome

volume expansion -> renin & aldosterone level 억제

hyperkalemia, metabolic acidosis, normal GFR

* 주기전: distal Cl reabsorption증가(electroneutral Na reabsorption)

= Cl shunt에 의한 현상

* 비슷한 기전으로 cyclosporine nephrotoxicity, hyperkalemic distal RTA가 있다.

40. Pseudohypoaldosteronism

renin & aldosteron level은 증가되어 있으나 aldosterone resistance 때문에

hyperkalemia, metabolic acidosis, renal Na wasting, hypotension이 생기는

rare familial disorder

41. hypomagnesemia에 의한 전해질 영향

K↓ : renal tubule에서 K 재흡수 억제

Ca↓: PTH분비 감소, PTH에 대한 bone resistance