Hemolytic anemia 대장경 정리

1. spherocytosis가 나타날 수 있는 질환

common: hereditary spherocytosis, autoimmune hemolytic anemia(warm antibody type)

ABO incompatibility

uncommon: hemolytic transfusion reaction, severe burn, venom(거미, 벌, 뱀),

acute red cell oxidant injury, severe hypophosphatemia, bartonellosis

2. hemolytic anemia 검사실 소견

serum haptoglobin↓, plasma hemoglobin↑, polychromatophilia, unconjugated bil↑

3. hemolysis의 가장 유용한 혈액학적 지표: reticulocyte count

Hereditary spherocytosis

4. hereditary spherocytosis병인

RBC membrane의 cytoskeleton을 구성하는 protein(spectrin, ankyrin, protein 3)의 결함

5. hemolytic anemia환자에서 다음단계로 필요한 검사? Coomb's test

cf. osmotic fragility test아님.

Coomb's test로 immune hemolytic anemia와 hereditary spherocytosis를 감별해야 함.

6. hereditary spherocytosis환자에서 splenectomy후에도 hemolysis가 지속될 때 의심할 것

2가지? accessory spleen or other diagnosis

7. hereditary spherocytosis 소아의 경우에는 4세 이후로 수술을 연기하는 것이 좋다.

그 이유? encapsulated G(+) infection의 위험을 줄이기 위해

8. 비장절제술전 모든 환자에게 polyvalent pneumococcal vaccination하도록 하고

folate(1mg/d)를 예방적으로 투여하도록 한다.

9. splenectomy 적응증

1) 내과적 치료에도 지속되는 ITP, hereditary spherocytosis

2) splenic rupture(mc)

3) Hodgkin's disease: stage I, II에서 staging laparotomy시

4) CML에서 sx control목적으로

5) storage disease

6) Felty's syndrome에서 neutropenia가 심할 때

7) thalassemia major에서 수혈요구량이 증가할 때

10. splenectomy후 흔한 감염균: S. pneumoniae, N. meningococcus, H. influenza

Immune hemolytic anemia

11. IgG type immune hemolytic anemia는 보체없이 용혈이 유발된다.

(IgM type은 complemenet가 필요하다)

12. immune hemolytic anemia의 검사소견

RDW↑, polychromasia, BM-erythroid hyperplasia, prussian ble 염색↑

13. warm-antibody immune hemolytic anemia

- 1/4에서는 underlying disease(SLE, NHL, CLL등..)가 있다.

* mild : direct Coomb's test만 양성, anemia(-)

* moderate-severe: Hb 6-10 g/dL, reti 10-30%, spherocytosis, splenomegaly

* severe: overwhelming hemolysis, hemoglobinemia, hemoglobinuria, shock

치료> Pd에 75%이상 반응

14. warm-antibody hemolytic anemia에서 penicillin에 의한 용혈일 경우 항 IgG시약에만

반응을 나타낸다.

Evans' syndrome

15. Evans' syndrome: autoimmune hemolytic anemia + thrombocytopenia

치료> glucocorticoid, splenectomy, 면역억제제(cyclophosphamide or azathioprine)

16. Evans' syndrome에서 Ab는 "panagglutinin"으로 거의 모든 donor cell과 반응하므로

일반적인 cross matching으론 compatible blood를 알기 어렵다.

방법> 환자의 serum과 환자의 RBC를 반응시켜 panagglutinin을 제거해 낸후

autoantibody가 제거된 serum으로 donor blood와 test

17. Evans' syndrome에서의 IV immunoglobulin은 ITP만큼 효과적이지 않다.

Drug-induced hemolytic anemia

18. drug-induced hemolytic anemia의 기전 3가지

1) autoimmune(α-methyldopa) : RBC Ab를 유발시킴, IgG, 약끊고 수주내 호전

2) hapten(penicillin) : cell-bound hapten, IgG

3) neoantigen(=inocent bystander)(quinidine) : Ab가 약과 RBC에 결합, C3, 약끊고 즉시

호전

cold antibody immune hemolytic anemia: 주로 IgM

19. cold antibody에 의한 immune hemolysis를 일으킬수 있는 질환

: mycoplasma infection, infectious mononucleosis, lymphoma, PCH

20. cold antibody immune hemolytic anemia의 분류 및 원인

1) monoclonal Ab: lymphoid neoplasm

2) polyclonal Ab: infection(M. pneumoniae, infectious mononucleosis)

3) anti-I : cold agglutin이 fetal cord cell보다 adult cell과 더 강하게 반응할 때

anti-I라 한다.

benign lymphoproliferation, mycoplasma infection

4) anti-i : fetal cord cell과 더 강하게 결합할 때 anti-i라 한다.

aggressive lymphoma, infectious mononucleosis

21. cold antibody immune hemolytic anemia에서 용혈은 주로 complement에 의해

일어난다. 치료는 cold temperature를 피해야 한다.

22. 그 외 치료

splenectomy는 도움이 안된다.

glucocortoid는 제한적 사용

기타 chlorambucil, cyclophosphamide

Traumatic hemolysis

23. microvascular cause: HUS, TTP, eclampsia, DIC, malignant hypertension,

renal allograft rejection, disseminated cancer, hemangioma

(HT, EDH, RC)

24. TTP pentad

hemolytic anemia, thrombocytopenia, renal dysfunction, CNS dysfunction, fever

25. TTP의 원인: pregnancy, cancer, mitomycin C, high-dose chemotherapy

26. TTP의 치료

1) plasmapheresis: 즉시 적극적으로 하면 90%의 생존률

deep coma라도 치료하면 신경계에 대한 완전회복 가능

2) high-dose glucocorticoid, platelet active agent등은 효과가 알려져 있지 않다.

3) immunosuppression: plasmapheresis에 반응하지 않을 때

4) 10%에서 재발하나 재발시에도 치료에 반응한다.

5) 혈소판 수혈은 금기

27. TTP에서 plasmapheresis의 반응을 보는 지표

: platelet count, LDH, fragmented RBC

-> 혈소판, LDH가 정상이 될 때까지 시행한다.

28. TTP의 병인에 관련된다고 알려진 효소?

vWF-cleaving protease

29. HUS와 관련된 drug

mitomycin-C, cisplatin, 5-FU, bleomycin

cyclosporin, FK-506

PCH(paroxysmal cold hemoglobinuria)

30. PCH의 기전: 추위에 노출되었을 때 complement mediated hemolysis가 일어남.

이때 관여하는 Ab는 Donath-Landsteiner Ab(=IgG)

PNH(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)

31. PNH의 확진: flow cytometry로 CD55, CD59 defect를 증명

cf. CD55 = DAF(decay accelerating factor)

CD59 = MIRL(membrane inhibitor of reactive lysis)

32. PNH의 기전

stem cell level에서 X-chromosome의 pigA gene mutation이 일어남

그 결과 GPI(glycosyl phosphatidyl inositol) anchor 생성에 장애 생김

-> 20여종의 protein loss, 그중 2가지 protein(DAF, MIRL) defect로 인하여

complement의 lytic effect에 sensitive해짐.

33. PNH진단: Ham's test, sucrose lysis test(민감하나 다소 특이도가 낮음)

확진 = flow cytometry

34. PNH 임상특징

hemolytic anemia, mild neutropenia & thrombocytopenia

venous thrombosis = 주 사망원인

35. PNH치료

i) washed RBC transfusion: Hb를 증가시키고, BM suppression

ii) glucocorticoid, androgen

iii) iron replacement: 철분공급시 hemolysis가 악화될수 있으므로 반드시 transfusion &

Pd사용으로 BM suppression후 철분을 공급하여야 한다.

iv) heparin, thrombolysis: thrombosis동반시

v) ATG

vi) BMT고려: thromosis있는 젊은 환자

Methemoglobinemia

1. methemoglobinemia‹š의 변화

- O2 dissociation curve를 Lt shift시킨다.

- metHb > 1.5 g/dL(10-15%) cyanosis

metHb 35-40%: headache, exertional dyspnea, fatigue, tachycardia, dizziness

60%: lethargy, stupor

>70% : lethal

- 치료: methylene blue(1-2mg/kg) IV, ascorbic acid, hyperbaric oxygen