Rheumatoid arthritis 대장경 정리

1. RA와 관계있는 HLA: HLA-DR4

2. RA 면역학적 기전: delayed type hypersensitivity와 유사하다.

- synovium내 많은 염증세포의 침윤을 볼수 있다.

- T lymphocyte가 주로 침윤되어 있는데, 주로 CD4+ T cell이다.

- 염증세포에서 많은 cytokine과 lymphokine이 분비되어 국소적, 전신적 증상이 나타난다.

- B cell도 증가하는데 여기서 생산되는 polyclonal immunoglobulin과 RF는 immune

complex를 형성한다.

3. RA의 target antigen은 collagen type II, heat shock protein이다.

4. RA에서 tissue-damaging enzyme(collagenase, protease)를 생성을 자극하여 cartilage,

bone에 손상을 주는 cytokine: IL-1, TNF-α

5. proinflammatory cytokines: IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, GM-CSF

anti-inflammatory cytokines: IL-1 receptor antagonist, soluble TNF receptor, IL-10, TGF-β

6. RA 진단기준: 7가지중 4가지 이상, ① - ④는 6주이상

i) morning stiffness

ii) 3개이상 arthritis

iii) hand joints arthritis(PIP, MP, or wrist)

iv) symmetric arthritis

v) rheumatoid nodules

vi) RF(+)

vii) X-ray상 hand or wrist joints에 erosion and/or periarticular osteopenia

7. Rheumatoid factor = IgM (IgG, IgA도 관찰된다)

- screening test로는 의미가 없다.

- RF(+)이면 (-)인 경우보다 예후가 나쁘다.

- rheumatoid nodule이나 vasculitis가 있는 환자에서는 항상 발견된다.

- RF(+)인 환자의 1/3에서 RA로 발전한다.

- 정상인의 5%에서 발견되고 나이가 듦에따라 증가하여 65세 이상에서는 10-20%에서

양성이다.

- RF를 만드는 B cell은 보통 polyclonal expansion한다.

8. synovial fluid

turbid, fluid의 점도↓

WBC 5-50,000(poly dominant)

glucose약간 감소 or 정상, protein증가

C3, C4↓

9. high titer RF인 경우

i) mononeuritis multiplex

ii) Felty's syndrome

iii) subcutaneous nodule

iv) rheumatoid vasculitis

v) more severe joint disease

10. RA의 articular manifestation

- axial involvement는 upper cervical spine에 국한되고, L-spine에는 침범되지 않는다.

- DIP joint침범도 드물다.

- carpal tunnel syndrome

11. Baker's cyst: synovial inflammation이 popliteal space로 퍼져서 무릎뒷쪽에 pain &

swelling을 야기, USG & doppler로 진단가능

12. RA에서 cervical spine을 확인하기 위한 2가지 view

i) fixed lateral view of cervical spine

ii) C-spine open mouth frontal view

13. RA의 임상적 특징

- CNS를 침범하는 경우는 드물다.

- pulmonary hypertension은 드물다.

- high-grade fever는 드물다.

- subcutaneous nodule은 20-30%에서 나타날 수 있으며 예후와 관련된다.

14. Rheumatoid vasculitis

polyneuropathy, mononeuritis multiplex, digital gangrene, dermal necrosis, visceal

infarction

ischemic ulcer on lower extremity, myocardial infarction, pericarditis, osteoporosis

** renal vasculitis는 드물다.

15. mononeuritis multiplex: rheumatoid vasculitis에서 한 개 혹은 그 이상의 사지에서

patchy sensory losss소견을 보이는 것

16. RA에서 lung involvement: 남자에서 흔하다.

1) peural effusion: exudate, glucose↓, complement↓, LDH↑, RF(+)

2) pulmonary fibrosis: restrictive pattern, DLco↓(large airway는 침범하지 않는다)

3) necrotizing bronchiolitis: 주로 gold, D-penicillamine치료로 인해 유발

17. Felty's syndrome: RA + pancytopenia + splenomegaly

high titer RF, long-standing RA와 관련

18. Felty's syndrome

- 감염은 G(+)가 많고 neutropenia정도와 관련이 없을수 있다.

- 1/3에서 말초에 large granular lymphocyte가 보이므로 LGL syndrome과 감별이 필요하다.

- splenectomy로 항상 neutropenia가 교정되는 것은 아니다.

- eosinophilia가 있다면 severe systemic disease가 있음을 의미한다.

- 활동기에 CD4+ T cell과 MHC class II gene expression(HLA DR4)이 증가한다.

- 활동기에 CD4+/CD8+ 비가 증가되어 있다.

19. RA의 clinical remission crieria by ACR

아래 6가지 중에서 5가지이상이 2개월 이상 지속되어야 한다.

i) morning stiffness < 15min

ii) fatigue(-)

iii) joint pain(-)

iv) joint tenderness or pain on motion(-)

v) soft tissue swelling in joint or tendon sheath(-)

vi) ESR : normal

20. 골의 파괴를 예방할수 있는 약: DMARD

- 수주 내지 수개월뒤에 치료효과가 나타나며 직접적인 진통과 항염증작용은 적으므로

NSAID와 동시에 투여한다.

- 진정한 관해유도는 드물지만 2/3에서 효과적이다.

- MTX치료시 최대호전은 치료시작 약 6개월 뒤에 관찰되며 그후의 추가적 호전은 거의

없다.

21. MTX toxicity

BM suppression, hepatotoxicity, cirrhosis, pneumonitis, oral ulcer,

leukocytoclastic vasculitis, rheumatoid nodule formation↑

22. hydroxychloroquine은 비가역적인 retinopathy를 일으킬수 있으므로 정기적 검사가

필요하다.

D-penicillamine은 SLE, myasthenia gravis, myositis

23. RA치료약중 단백뇨를 일으키는 약

D-penicillamine, gold

24. systemic corticosteroids가 필요한 경우

neuropathy, vasculopathy, pleuritis, pericarditis, scleritis

25. leflunomide(Arava) : pyrimidine antagonist, activated T lymphocyte억제

최근 RA의 long-term tx로 소개

26. etanercept(Enbrel), infliximab(Remicade)

: TNF-α를 block시킴으로써 RA치료에 큰 효과가 있음이 입증된 약

27. poor prognostic factor

i) joint damage 속도가 클 때: uncontrolled polyarthritis, structural damage & deformity

ii) extra-articular feature: subcutaneous nodule

iii) psychosocial problems

iv) RF(+)

v) RA susceptibility gene HLA DR cluster 1개이상: DRB1*0401,0404,0405

vi)그외, old age at onset, female, ESR, CRP가 지속적으로 높은 경우

28. JRA의 poor prognostic factors

1) polyarthritis: late age, 조기관절침범, early erosion, 지속적 염증, systemic

manifestations, RF(+), subcutaneous nodule

2) adult pattern of arthritis: MP & PIP joint involve

3) hip joint involve

29. corticosteroid 관절내 주입

i) pain relief & functional improvement

ii) bony erosion을 지연시키지는 않는다.

iii) 한관절에 3-4회 이상 주입하면 안된다.

iv) 주입후 48시간의 휴식이 필요하다.

v) 동시에 두 관절에 주사하는 것을 삼간다.

vi) 최소 4개월이상의 간격으로 주입하여 1년에 3-4회 이내로 제한한다.