Rheumatoid arthritis 대장경 정리
1. RA와 관계있는 HLA: HLA-DR4
2. RA 면역학적 기전: delayed type hypersensitivity와 유사하다.
- synovium내 많은 염증세포의 침윤을 볼수 있다.
- T lymphocyte가 주로 침윤되어 있는데, 주로 CD4+ T cell이다.
- 염증세포에서 많은 cytokine과 lymphokine이 분비되어 국소적, 전신적 증상이 나타난다.
- B cell도 증가하는데 여기서 생산되는 polyclonal immunoglobulin과 RF는 immune
complex를 형성한다.
3. RA의 target antigen은 collagen type II, heat shock protein이다.
4. RA에서 tissue-damaging enzyme(collagenase, protease)를 생성을 자극하여 cartilage,
bone에 손상을 주는 cytokine: IL-1, TNF-α
5. proinflammatory cytokines: IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, GM-CSF
anti-inflammatory cytokines: IL-1 receptor antagonist, soluble TNF receptor, IL-10, TGF-β
6. RA 진단기준: 7가지중 4가지 이상, ① - ④는 6주이상
i) morning stiffness
ii) 3개이상 arthritis
iii) hand joints arthritis(PIP, MP, or wrist)
iv) symmetric arthritis
v) rheumatoid nodules
vi) RF(+)
vii) X-ray상 hand or wrist joints에 erosion and/or periarticular osteopenia
7. Rheumatoid factor = IgM (IgG, IgA도 관찰된다)
- screening test로는 의미가 없다.
- RF(+)이면 (-)인 경우보다 예후가 나쁘다.
- rheumatoid nodule이나 vasculitis가 있는 환자에서는 항상 발견된다.
- RF(+)인 환자의 1/3에서 RA로 발전한다.
- 정상인의 5%에서 발견되고 나이가 듦에따라 증가하여 65세 이상에서는 10-20%에서
양성이다.
- RF를 만드는 B cell은 보통 polyclonal expansion한다.
8. synovial fluid
turbid, fluid의 점도↓
WBC 5-50,000(poly dominant)
glucose약간 감소 or 정상, protein증가
C3, C4↓
9. high titer RF인 경우
i) mononeuritis multiplex
ii) Felty's syndrome
iii) subcutaneous nodule
iv) rheumatoid vasculitis
v) more severe joint disease
10. RA의 articular manifestation
- axial involvement는 upper cervical spine에 국한되고, L-spine에는 침범되지 않는다.
- DIP joint침범도 드물다.
- carpal tunnel syndrome
11. Baker's cyst: synovial inflammation이 popliteal space로 퍼져서 무릎뒷쪽에 pain &
swelling을 야기, USG & doppler로 진단가능
12. RA에서 cervical spine을 확인하기 위한 2가지 view
i) fixed lateral view of cervical spine
ii) C-spine open mouth frontal view
13. RA의 임상적 특징
- CNS를 침범하는 경우는 드물다.
- pulmonary hypertension은 드물다.
- high-grade fever는 드물다.
- subcutaneous nodule은 20-30%에서 나타날 수 있으며 예후와 관련된다.
14. Rheumatoid vasculitis
polyneuropathy, mononeuritis multiplex, digital gangrene, dermal necrosis, visceal
infarction
ischemic ulcer on lower extremity, myocardial infarction, pericarditis, osteoporosis
** renal vasculitis는 드물다.
15. mononeuritis multiplex: rheumatoid vasculitis에서 한 개 혹은 그 이상의 사지에서
patchy sensory losss소견을 보이는 것
16. RA에서 lung involvement: 남자에서 흔하다.
1) peural effusion: exudate, glucose↓, complement↓, LDH↑, RF(+)
2) pulmonary fibrosis: restrictive pattern, DLco↓(large airway는 침범하지 않는다)
3) necrotizing bronchiolitis: 주로 gold, D-penicillamine치료로 인해 유발
17. Felty's syndrome: RA + pancytopenia + splenomegaly
high titer RF, long-standing RA와 관련
18. Felty's syndrome
- 감염은 G(+)가 많고 neutropenia정도와 관련이 없을수 있다.
- 1/3에서 말초에 large granular lymphocyte가 보이므로 LGL syndrome과 감별이 필요하다.
- splenectomy로 항상 neutropenia가 교정되는 것은 아니다.
- eosinophilia가 있다면 severe systemic disease가 있음을 의미한다.
- 활동기에 CD4+ T cell과 MHC class II gene expression(HLA DR4)이 증가한다.
- 활동기에 CD4+/CD8+ 비가 증가되어 있다.
19. RA의 clinical remission crieria by ACR
아래 6가지 중에서 5가지이상이 2개월 이상 지속되어야 한다.
i) morning stiffness < 15min
ii) fatigue(-)
iii) joint pain(-)
iv) joint tenderness or pain on motion(-)
v) soft tissue swelling in joint or tendon sheath(-)
vi) ESR : normal
20. 골의 파괴를 예방할수 있는 약: DMARD
- 수주 내지 수개월뒤에 치료효과가 나타나며 직접적인 진통과 항염증작용은 적으므로
NSAID와 동시에 투여한다.
- 진정한 관해유도는 드물지만 2/3에서 효과적이다.
- MTX치료시 최대호전은 치료시작 약 6개월 뒤에 관찰되며 그후의 추가적 호전은 거의
없다.
21. MTX toxicity
BM suppression, hepatotoxicity, cirrhosis, pneumonitis, oral ulcer,
leukocytoclastic vasculitis, rheumatoid nodule formation↑
22. hydroxychloroquine은 비가역적인 retinopathy를 일으킬수 있으므로 정기적 검사가
필요하다.
D-penicillamine은 SLE, myasthenia gravis, myositis
23. RA치료약중 단백뇨를 일으키는 약
D-penicillamine, gold
24. systemic corticosteroids가 필요한 경우
neuropathy, vasculopathy, pleuritis, pericarditis, scleritis
25. leflunomide(Arava) : pyrimidine antagonist, activated T lymphocyte억제
최근 RA의 long-term tx로 소개
26. etanercept(Enbrel), infliximab(Remicade)
: TNF-α를 block시킴으로써 RA치료에 큰 효과가 있음이 입증된 약
27. poor prognostic factor
i) joint damage 속도가 클 때: uncontrolled polyarthritis, structural damage & deformity
ii) extra-articular feature: subcutaneous nodule
iii) psychosocial problems
iv) RF(+)
v) RA susceptibility gene HLA DR cluster 1개이상: DRB1*0401,0404,0405
vi)그외, old age at onset, female, ESR, CRP가 지속적으로 높은 경우
28. JRA의 poor prognostic factors
1) polyarthritis: late age, 조기관절침범, early erosion, 지속적 염증, systemic
manifestations, RF(+), subcutaneous nodule
2) adult pattern of arthritis: MP & PIP joint involve
3) hip joint involve
29. corticosteroid 관절내 주입
i) pain relief & functional improvement
ii) bony erosion을 지연시키지는 않는다.
iii) 한관절에 3-4회 이상 주입하면 안된다.
iv) 주입후 48시간의 휴식이 필요하다.
v) 동시에 두 관절에 주사하는 것을 삼간다.
vi) 최소 4개월이상의 간격으로 주입하여 1년에 3-4회 이내로 제한한다.