Antibiotics 대장경 정리

1. 항생제의 분류

1) cell wall합성억제: β-lactam(penicillin, cephalosporin), vancomycin, bacitracin

2) protein합성억제

50S ribosome에 작용: macrolide, lincosamide(clindamycin, lincomycin), chloramphenicol

30S ribosome에 작용: aminoglycoside, tetracycline

3) DNA합성 억제: rifampin, metronidazole, quinolone, novobiocin

4) cell membrane에 작용: polymyxin, gramicidine

5) 세균의 folate합성 억제: sulfonamide, trimethoprim

2. bactericidal drug: β-lactam, aminoglycoside, DNA합성억제제(rifampin, metronidazole,

quinolone), glycopeptide

bacteriostatic drug: tetracycline, 50S ribosome에 억제제(macrolide, clindamycin,

chloramphenicol)

3. β-lactam계 항생제의 내성기전

i) β-lactamase생성을 통한 drug inactivation : S. aureus, P. aeruginosa,

Enterobacteriaceae

ii) PBP(penicillin-binding protein)의 변화를 통한 target insensitivity : MRSA,

S. pneumoniae

iii) permeability↓ : P. aeruginosa, Enterobacteriaceae

4. cephalosporin 내성균 3가지: MRSA, PRSP, enterococcus

5. aminoglycoside에 의한 내성획득기전

i) mc Mx : aminoglycoside modifying enzyme생성으로 drug inactivation

ii) 2nd, uncommon: antibiotic uptake↓(d/t outer membrane의 변화)

iii) target ribosomal change

6. VRE의 발생기전 : target alteration(peptidoglycan subunit의 terminal a.a의 substitution)

7. VRE 발생의 위험인자

장기 ICU입원, 과거 cephalosporin투여, 과거 경구 vancomycin투여, 항혐기 항균제 사용

8. enterococcus의 vancomycin내성 획득

- van A, van B의 genetic element에 의해 매개된다.

- van B type gene cluster가 vancomycin에 대한 내성을 나타낸다.

- van B type은 vancomycin에는 내성을 나타내지만, teicoplanin에는 감수성을 나타낸다.

9. ESBL(extended spectrum β-lactamase)

- 주로 K. pneumoniae에서 보고되었다.

- ceftazidime, aztreonam에는 high level resistance를 보이며 다른 3세대 cepha에도

감수성이 떨어진다.

- imipenem 및 cephamycin계(cefoxitin, cefotetan)에는 효과가 없어 감수성이며

β-lactamase inhibitor에 의하여 억제되는 특징을 나타낸다.

10. 경구생체이용률이 높은 약: fluoroquinolone, rifampin, cotrimoxazole, clindamycin,

metronidazole, fluconazole

경구생체이용률이 낮은 약: aminoglycoside, vancomycin, aztreonam, amphotericin

(전신감염증일 경우 반드시 주사)

11. penicillin투여후 시간경과에 따른 혈장내 약물 농도

G IM > V PO > G PO > procaine > benzathine

12. 항균제를 반드시 주사해야 하는 경우

i) 위장관에서 흡수되지 않는 항균제에 의한 전신감염증의 치료: aminoglycoside,

vancomycin, amphotericin, aztreonam

ii) 흡수장애: shock, 구토, 위절제, short bowel syndrome

iii) 빠른 치료효과를 요할 때: sepsis, neutropenic fever, CNS infection

iv) 치료에 높은 농도의 항균제가 필요한 경우: endocarditis, CNS infection,

endophthalmitis, prosthesis-related infection

13. 임신중 1st & 2nd trimester에는 사용할수 있으나 3rd trimester에 금기인 약

(모유로 분비되므로): CM, nitrofurantoin, sulfonamides

14. 항생제를 병용투여하는 이유? "혼중내상독"

i) 혼합감염(polymicrobial infection)

ii) 중증감염의 초기치료

iii) 내성출현방지

iv) 상승작용(synergistic effect)

v) 독성감소

cf. β-lactam + β-lactam의 병용은 β-lactamase를 유도한다.

예> cefoxitin + imipenem

15. infective endocarditis에서 Enterococcus faecalis가 배양.

penicillin에 내성, vancomycin에 감수성을 보여 gentamicin과의 병합요법을 하려고 할때

이를 위해 시행해야 할 검사?

high level aminoglycoside resistance여부 확인

16. PAE(post-antibiotic effect)

protein 합성 억제제, DNA합성 억제제는 G(-)에 대해 PAE가 길다.

β-lactam계, vancomycin 등은 G(-)에 대해 PAE가 짧다.

G(+)에 대해서는 대부분의 항균제가 긴 PAE를 보인다.

17. Eagle effect

균수가 많으면 활발히 증식하던 균들이 stationary phase로 들어간다. 이 현상을

" eagle effect"라 한다.

이때는 cell wall 합성 억제제는 효과가 떨어지고, clindamycin같은 protein 합성 억제제가

효과가 있다.

18. concentration dependent killing: aminoglycoside, quinolone, metronidazole

time dependent killing: β-lactam, vancomycin(PAE가 짧으므로 여러번 계속 주사해야

한다).

19. aminoglycoside를 하루에 한번 투여하는 이유

i) post-antibiotic effect

ii) concentration dependent killing

iii) nephrotoxicity감소

iv) adaptive post-exposure resistance

20. vancomycin사용이 적절한 경우

i) β-lactam에 내성이 있는 G(+)균에 의한 심각한 감염증

ii) 중증 β-lactam allergy가 있는 환자에서 G(+)균에 의한 감염증

iii) metronidazole에 반응하지 않는 antibiotic-associated colitis

iv) 심내막염 예방요법(미국심장학회 권고에 따른)

v) MRSA에 의한 감염위험이 높은 병원에서 주요수술시 예방요법

21. vancomycin사용이 부적절한 경우

i) β-lactam allergy가 없는 환자에서 수술시 일상적인 예방요법

ii) neutropenic fever에서 경험적 요법(G(+)균에 의한 감염위험이 높지 않은 상태에서)

iii) 혈액배양에서 coagulase-negative staphylococcus가 한번 자란 경우

iv) 혈관내 카테터 장착, 투석환자 또는 극저체중아에서 예방요법

v) selective intestinal decontamination

vi) MRSA 보균자의 치료

vii) 항생제 관련 장염의 1차 요법

viii) 신기능 장애 환자에서 투여요법의 편리성 때문에 투여하는 경우

ix) vancomycin을 이용한 국소도포 또는 세척

22. 항생제 치료 실패시 고려사항

진단잘못, 약용량부족, drug fever, superinfection, 균교대감염, 내성균주 출현,

전이성 농양, host defense mx↓

23. 신기능장애시 항생제 용량조절

- penicillin, erythromycin은 용량조절이 필요없다.

- amphotericin-B는 신장으로 배설되지 않아 신부전시 용량조절이 필요없다.

그러나 신독성이 있으므로 사용도중 Cr상승시 투여간격을 늘린다.

- quinolone은 주로 신장으로 배설되므로 신기능에 따라 용량조절이 필요하다.

24. 장내에서 vit K-dependent carboxylase를 경쟁적으로 억제하여 출혈성 경향을 증가

시킬수 있는 항생제: cefamandole, cefoperazone, cefotetan, cefmetazole,

moxalactam, cefmenoxime(타졸, 만돌, 존, 테탄은 vitK억제)

25. metronidazole 독성과 가장 관계있는 것: mutagenecity & carcinogenecity

26. vancomycin투여에 의한 redman syndrome: vancomycin-induced histamine release

27. vancomycin은 뇌막의 염증이 있을 때 BBB를 통과하나 teicoplanin은 뇌막의 염증이

있어도 BBB를 통과하지 못한다.

28. 예방적 항균요법: 인공삽입물이 들어가는 모든 청결창상 + 청결-오염창상

* 청결창상중에 예외적으로 예방적 항균제를 투여하는 경우

: cardiac, vascular, neurologic, or orthopedic surgery

29. 예방적 항균요법의 예

1) nonsurgical

① infective endocarditis위험군 - amoxicillin(시술전후)

② recurrent S. aureus infection - mupirocin(Bactroban) 5일

③ meningococcal meningitis환자와 접촉시 - rifampin 2일 or quinolone 1회

④ bite wound : penicillin V or augmentin 3-5일

⑤ recurrent cystitis - Bactrim 주3회 1년 or sexual intercourse후

2) surgical

① clean(cardiac, vascular, neurologic, or orthopedic surgery) - cefazolin(vancomycin)

시술전

② clean-contaminated(H/N, high-risk gastroduodenal or biliary surgery; C-sec,

hysterectomy)

- cefazolin(or clindamycin for H/N) 시술전 & 동안

③ clean-contaminated(colorectal surgery or appendectomy) - cefoxitin or

cefotetan(add oral

neomycin + erythromycin for colorectal) 시술전 & 동안

④ dirty(ruptured viscus) - cefoxitin or cefotetan ± gentamicin 시술전 & 시술후 3-5일

⑤ dirty(traumatic wound) - cefazolin 전 & 후 3-5일