Infective endocarditis 2001년 제4차 감염학 연수강좌 성균관 의대 백경란

감염성 심내막염은 질병이 중하고, 사망의 위험도가 높은 감염성 질환으로 효과적인 치료를 위해서는 신속한 진단이 중요하다. 그러나, 임상양상의 다양성과 비특이성으로 인해 진단이 어려운 경우가 있다. 임상적인 진단을 위해 다양한 기준이 제시되었고, 심초음파의 발달로 vegetation(증식증)을 진단하는 것도 용이해졌다. 치료에 있어서 효과적인 항균제의 발달과 함께 단기요법, 1일1회 요법 등이 도입되어 외래에서 치료가 가능하다.

1. 진단

균혈증 환자에서 증식증, 말초색전증, 면역학적 징후, 혈관계 징후 등이 동반되는 경우에는 감염성 심내막염의 진단에 어려움이 없으나, 실제 전형적인 양상으로 발현하는 환자는 드물다. 임상적으로 감염성 심내막염을 다른 질병과 감별하기 위해 민감하고 특이적인 진단기준이 필요하였다. 1981년 von Reyn 등에 의해 Beth Israel기준이 제시되어 1990년대 초반까지 이용되었으나 기준이 너무 엄격하고 민감도가 높지 않아서 널리 이용되지 못하였다. 또한 기저 심장질환의 변화, 심내막염의 임상 양상의 변화, 마약 중독자의 증가, 심초음파의 발달로 인하여 다른 기준이 요구되었다. 이에 Duke 등이 1994년 새로운 진단기준(Duke criteria)을 제시하였고, Duke criteria에 의하면 병리학적인 확진뿐 아니라 미생물학적 기준과 심초음파 기준에 근거하여 임상적 확진이 가능하다.

이후 Duke criteria가 Beth Israel 기준에 비해 민감도가 우월하면서 특이도도 우수하다는 여러 연구들이 발표되면서 Duke criteria가 널리 이용되었다. 이와 함께 Duke criteria의 한계점을 지적하면서 수정을 제안하는 연구들도 발표되었다. 주로 지적되는 한계점 중 한가지는 culture-negative endocarditis의 경우이다. Q fever, Brucella infection과 같이 배양이 어려운 원인균에 의한 심내막염의 진단을 위해서는 혈청학적 진단 기준을 주요 항목에 추가하자는 주장이 있다. 또한, Duke criteria의 'possible'범주에 속하는 경우에 심내막염의 가능성이 얼마나 되는지에 대해서는 불확실하다. 따라서 적어도 1개의 주요 항목(major criteria) 또는 3개의 보조항목(minor criteria)을 충족시키는 경우만으로 'possible' 범주에 국한시켜야 한다는 제안되 있다.

감염성 심내막염은 한가지 검사 방법에 의해 확진할 수 있는 질환이 아니고, 여러 가지 임상 양상의 발현에 근거하여 진단을 내리게 되는 증후군이다. 따라서 실제 임상에서 감염성 심내막염을 진단할 때 전적으로 Duke criteria에 근거하여 진단을 내리는 것은 무리가 있고 환자별 임상적 판단이 중요하다. 그러나, 감별진단이 어려운 환자에서 Duke criteria는 보조적으로 진단에 도움이 될 수 있다.

Tab 1. Duke criteria

Tab 2. Duke criteria

2. 심초음파

심초음파는 심내막염 진단에 있어서 매우 중요한 역할을 하고, 특징적인 증식증, 농양, 심판막 열개

(dehiscence), 새로운 폐쇄 부전 등은 임상 증상과 함께 심내막염 진단에 중요한 소견이다. 심내막염의 가능성이 적은 발열 환자나 균혈증 환자에서 선별검사로 심초음파를 시행하는 것은 적절하지 못하지만, 심내막염이 의심되는 환자에서는 반드시 심초음파를 시행해야 한다.

TTE는 신속하고, 비침습적이고, 증식증의 특이도가 높으나(98%), 증식증의 민감도는 60%이하로 낮은 편이다. 증식증의 크기가 크고, 우측 심장에 위치한 경우에는 비교적 민감도가 높지만, 비만, 만성 폐질환, 흉벽에 기형이 있는 경우에는 TTE가 불완전한 검사 방법이다. 따라서 심내막염이 의심되는 환자에서 TTE만으로는 심내막염을 배제할수 없고, 또한 심내막염의 주된 합병증을 배제할 수도 없다. 그러나 심내막염의 가능성이 적은 경우에는 잘 시행된 TTE로 심내막염을 배제할 수 있다. 환자의 상태가 변하거나, 치료에도 불구하고 호전되지 않거나, 합병증이 의심되는 경우에는 순차적인 TEE를 시행한다.

TEE는 경험자에 의해서 시행되는 경우에는 안전한 방법이고, 심내막염과 그 합병증 진단을 위한 민감도와 특이도가 매우 높다. 그러므로 TTE의 영상이 좋지 않은 환자, 심내막염이 의심되는 환자, 심내막염 합병증의 위험도가 높은 환자에서는 TEE를 선택적으로 시행하는 것이 권장된다. 그러나, TEE도 증식증이나 농양의 크기가 작은 경우 위음성으로 판독될 수 있으므로, 심내막염이 강력히 의심되는 경우에는 7-10일후에 반복검사를 시행하는 것이 도움이 된다.

3. 치료

감염성 심내막염은 항균제 치료에 대한 반응이 독특한 감염질환으로 원인균의 항균제 감수성 검사에서 감수성으로 나오더라도 완치가 어려워 장기간의 치료가 필요하고, 재발도 비교적 흔하다. 따라서 심내막염의 치료시에는 다음과 같은 원칙이 있다. (1) 비경구용 항균제 (2) 살균작용을 갖는 항균제를 선택하여, (3) 고용량으로 투여하고 (4) 장기간 치료한다.

감염성 심내막염의 흔한 원인균은 viridans streptococci, enterococci, S. bovis, staphylococci와 HACEK군의 세균이다. 따라서 심내막염의 경험적 항균제는 이러한 흔한 원인균을 고려하여 선택하고 원인균이 동정된 이후에는 그 원인균에 대한 특이적인 항균제를 선택한다.

1) Viridans streptococci, S. bovis에 의한 endocarditis

(1) penicillin 감수성 균주(MIC < 0.1 ug/ml)

이 균주에 의한 심내막염은 항균제 치료에 의한 완치율이 높다. 4주간의 단일 요법(ampicillin or ceftriaxone)으로 치료율이 98%이상이며, gentamicin을 병용하면 상승 작용이 있어서 합병증이 없는 경우 2주간의 단기 요법으로도 완치가 가능하다. 그러나 심장 외에 감염 병소나 심장 내에 농양이 있는 경우에는 단기 용법의 대상이 안된다. 인공판막이 있으면 penicillin 6주와 gentamicin 2주의 병용요법이 권장된다.

(2) penicillin내성 균주( 0.1 < MIC < 0.5 ug/ml)

penicillin 4주와 gentamicin 2주의 병용요법이 권장된다. vancomycin을 투여하는 경우는

gentamicin을 병용투여하지 않는다. penicillin MIC 0.5 ug/ml이거나 영양형 변종(nutritionally

variant streptococci)인 경우에는 장구균에 의한 감염과 같이 치료한다.

2) enterococci에 의한 endocarditis

장구균은 penicillin이나 vancomycin에 비교적 내성(임상 혈중 농도에서 성장이 억제되기는

하지만 살균작용이 없음)을 보이므로 장구균에 의한 심내막염의 치료는 연쇄상구균에 의한

것보다 어렵다. 다행히 penicillin이나 vancomycin을 gentamicin(또는 streptomycin)과 함께

투여하는 경우 상승작용을 기대할 수 있으므로 병용투여하는 것이 표준치료이다. 이때

gentamicin은 그람음성간균의 치료시보다 적은 용량인 1mg/kg를 1일 3회 투여한다. 치료는

적어도 4주동안 지속해야 하고, 치료 전에 증상이 3개월 이상 지속되었거나, 인공판막이 있으

면 6주간 치료가 필요하다.

Gentamicin(또는 streptomycin)에 고도 내성인(MIC ≥ 500, or 2000 ug/mL) 경우에는 상승

작용이 없으므로 병용 투여를 하지 않고 penicillin이나 ampicillin 단일 제제를 고용량으로 장

기간(8-12주) 투여한다. 약물 치료로 호전되지 않는 경우에는 수술 요법이 필요하다.

3) Staphylococcus에 의한 endocarditis

(1) native valve endocarditis

methicillin감수성 균주에 의한 심내막염은 nafcillin(2g IV q 4hr)이나 cefazolin(2g IV q 8hr)

으로 4-6주간 치료가 필요하고, 균혈증의 신속한 소실을 위해 초기 3-5일동안은

gentamicin(1 mg/kg IV q 8hr)을 병용투여(gentamicin감수성인 경우) 한다. 마약중독자(IV

drug abuser)에서 우측 심장에 국한하여 발생한 심내막염은 전이 감염 병소가 없으면

nafcillin과 gentamicin의 2주 병용요법으로도 효과적인 치료가 가능하고, 경구 요법으로

ciprofloxacin과 rifampin을 4주이상 투여한다면 효과적이라는 연구가 있다.

vancomycin은 포도상 구균에 대한 항균력인 nafcillin보다 약하므로 methicillin내성 세균이

아니라면 가능한 선택하지 않는 것이 좋다. Rifampin은 자연 판막의 심내막염에 일반적으로

사용되지는 않고, 표준적인 항균요법에도 호전이 없는 경우 보조적으로 투여한다.

(2) prosthetic valve endocarditis

감수성에 따라서 nafcillin이나 vancomycin과 rifampin(300 mg q 8hr)을 6주이상 병용투여

한다.aminoglycoside에 감수성인 균주는 처음 2주간은 aminoglycoside를 병용한다.

4) HACEK에 의한 endocarditis

HACEK군은 Hemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella를 포함하는

군으로 성장 조건이 까다롭고, 천천히 성장하는 그람음성간균이므로 혈액배양을 2주이상

시행해야 검출할 수 있다. 자연판막에서 발생하는 심내막염(마약중독자 제외)의 5-10%를

차지한다. 최근 ampicillin에 대한 내성이 증가추세에 있고, 감수성 검사를 시행하기가 어려

우므로 이 균에 의한 심내막염의 치료시에는 3세대 cephalosporin을 권장한다. 자연판막은

3-4주간, 인공판막은 6주간 치료하여야 한다.

4. 치료 효과의 판정

주의 깊은 임상 관찰이 가장 중요하다. 치료에 대한 반응이 좋은 경우, 대부분 1주일내에

해열이 된다. 열이 지속적이거나 재발하는 경우는 치료의 실패일 수도 있으나(심장내 농양

등의 합병증, 전이성 감염 병소), drug fever, thrombophlebitis, sterile embolism, other

nosocomial infection 등의 가능성을 염두에 두어야 한다. 포도상 구균에 의한 심내막염의

경우에는 균혈증의 소실 여부를 인하기 위해 혈액 배양 검사를 시행하는 것이 좋다. 이때

혈액 배양이 지속적으로 양성이면, 판막 주위 농양이나 전이성 감염 병소에 대한 검사를 시행