Part 01. The Fields of Pediatrics

성우

Part I. The Field of Pediatrics

Chapter 1. Overview of Pediatrics

; concerned with health of infants, children, adolescents, growth & development, opportunity to achieve full potential as adults

Scope And Histology Of Pediatrics

# ㉿소아기의 구분

    1. 출생전기(prenatal period)

           1) 배아기(embryonic) ; 수정으로부터 8주간

           2) 태아기(fetal) ; 임신9주부터 출생까지

    2. 신생아기(neonatal period)

           ; 생후 4주간, 좁은의미-생후1주간

           ; 주생기(perinatal period) - 제태28주부터 생후1주까지

    3. 영아기(infancy)

           ; 1개월~1(생후 2년까지 잡는 수도 있다.)

    4. 유아기(preschool period or early childhood)

           ; 1~6

    5. 학동기(prepuberal period or late childhood)

           ; 6~10

    6. 사춘기(puberty), 청소년기(adolescence)

           ; *10~20(남자:12~20, 여자:10~18)

# Health Problem of Children

    ; depending on many factors

    the prevalence and ecology of infectious agent and their host

    climate and geography

    agricultural resources and practices

    educational, economic, and cultural considerations

    stage of industrialization and urbanization

    gene frequencies for some disorder(많은 경우)

# 인구 동태와 사망율

    ; 1993 미국의 postneonatal infant mortality

           - 3.1/1000

           - 사망원인의 빈도순

                   sudden infant death syndrome(SIDS)

                   congenital anomaly

                   perinatal conditions

                   respiratory system disease

                   accident

                   infectious and parasitic disease

★표4(p17) 한국의 연령별 사망원인(1994)

    ; *1 이하의 사망의 대부분은  28 이내에 주로 일어남.

         - 사망의 대부분은 * 7 일내 발생하며 7 사망의 대부분은 첫날 발생함.

    ; 그러나 저출생아 생존율의 증가로 neonatal disease,its sequelae,its complication으로 인해 infancy 후반기 사망하는 경우도 증가하는 추세이다.

    ; 과거 50년동안 사망율의 감소를 보이는데, 1개월미만과 1개월과 12개월사이 모두에서 감소하였다.

    ; *연령별 사망율은 1세이하에서 가장 높았다가 이후 감소하였다가 사춘기때 다시 증가하는 양상을 보인다.

    ; 1980 이후 소아의 인구는 증가하고 있으나 성인에 대한 상대적인 인구비율은 감소하고 있는 추세이다.

    ; *우리나라 영아 사망율 - 9.6

           - 미국 : 8.9

           - 일본 : 4.4

Patterns Of Health Care

; *소아과의사를 방문하는 가장 많은 연령은 5세이하이다. - 69.4%

    - 15~21 - 4.7%

Planning And Implementing A System Of Care 

Costs Of Health Care 

Evaluation Of Health Care

Growth Of Specialization

# 비록 소아과의사의 대부분이 primary care generalists이지만, 25%정도는 specialist

# 분류

    나이에따라 : neonatology, adolescent medicine

    장기에 따라 : cardiology , allergy, hematology, nephrology,

                 gastroentrerology, pulmonology, endocrinology,

                 specialization in metabolism and genetics

    health care system 따라 : ambulatory care, intensive care .그외 다방면의           subspecialties 협력하여 handicapped children problem 관여

Need For Continuing Self-Education

# 의사가 소아와 가족 문제들을 처리하는 있어 사용해야 하는 수단의 3가지 categories

   cognitive tool : diagnostic, theurapeutic issue 대한 최신의 실제적인 정보 즉시 접근할 있는 source 쉽게 있고 기억할 있는   

   interpersonal or manual tool : interview 수행, physical exam, venipuncture 수행할 있는 능력, 또는 cardiac arrest 대한 처치 혹은 소생술을 수행할 있는 능력

   attitudinal tool : 소아와 그들 가족을 위해 그들의 입장에서 관심을 가지고 지식과 기술을 완전하게 수행하는 의사의 책무

# 어떤 care level이든, 어떤 역할이든 professional person 어린이의 문제를 다루는 있어 현재의 그의 역할과 그들의 level 대해 확인해야 한다.

Chapter 2. Evaluating Medical Literature : Clinical Epidemiology

(1) 어떤 인구가 연구되었는가?

(2) 어떤 측정법이 쓰여졌는가?

(3) 연구 집단에 대한 연구를 결부시키는 도안된 study 무엇인가?

(4) 연구 대상을 뽑는데 있어 생긴 error ( selection bias ) 무엇이며 이런 대상에게 행해진 측정법의 error ( observation / measurement bias ) 무엇이며, 숨겨진 error ( confounding ) 무엇인가?

(5) 결과를 보고하기 위해 연구를 분석하는데 사용된 통계적 방법은 무엇이며 이들 결과들의 random systemic error 효과를 평가하는데 사용된 기술은 무엇인가?

Study Populations

# 연구에 있어서 actual patients 초기 개념화된 intended (계획된) patient 사이에는 상당한 차이가 있을수 있는데 이런 차이는 연구의 결과를 해석하는데 상당히 중요함

; *External validity ( generalizability )

    - intended sample target population 얼마나 나타내는가 하는 것임

; *Internal validity

  - actual sample intended sample 얼마나 나타내었는가 하는 것임

Measurements

Variables

# incidence rate

  : "새롭게 질환에 이환된 사람수" over "어떤 기간동안 질환에 노출될 위험을 가진 사람의 "

# cumulative incidence rate ( 시간의 제한이 없으나 대개는 1 기간임 )

  : "새로 이환된 사람수" over "위험에 노출된 사람수"

# prevalence rate

  : "이환된 사람수 (발병시기와는 무관) - 시점에서 관찰됨" over "위험에 노출된 전체 사람수"

# mortality rate ( cumulative incidence rate 종류 )

  : "사망수" over "전체 인구수"

# case-fatality rate

  : "사망수" over "특정 질환을 가진 사람수"

# accuracy or validity : 측정시 정확한 정도 ( 타당성 )

# measurement bias : 측정에 있어서 오답을 일으킬 있는 nonrandom systematic error

# observer bias : 측정자(관찰자) 의해 측정시 보고되는 일정한 distortion(왜곡)

# subject bias : 연구 대상자에 의해 측정되는 일정한 오류

# alpha errors : 실제 존재하지 않는 것과 관련된 finding 보이는 random errors   

# precision (reliability) - 신뢰성

  : 어떤 연구를 수차례 시행시 같은 결과를 가져오게 되는 측정시 변수

  random error 가져올 수도 있음

# beta error

  : 측정간에 관련성이 있더라도 random error 의해 관련성이 없는 것으로 나타나는

Statistical Inference For Nonstatisticians

  : epidemiology nonrandom error 조절하는데 중요하며, 통계학은 random error 효과를 조절하기 위해 중요함

# 95% confidence interval (95% 신뢰구간)

  : 동일 연구를 반복할 , 100번중 95번은 동일한 결과를 보일때를 말함

rm &"95% confidence interval"##

rm &"= " "Mean ± 1.96 (standard deviation)" over rootN##

rm &" N : 연구에 참여한 사람수"

Causation, Confounding & Clinical Trial Design

# 실험적 연구 (experimental study)

; 인위적으로 어떠한 실험적 자극이나 조건을 상태에서 시험군과 대조군간의 차이를 비교, 평가 분석하는 방법

# prospective cohort study

; 질병의 발생요인(risk) 있다고 생각되는 인구집단과 요인을 갖지 않은 집단을 관찰하여 양군에서의 질병발생율을 비교, 분석하는 방법

# case control study (환자-대조군 연구)

; 질병에 이환된 집단으로부터 환자군을 선택하고 이환되지 않은 집단으로부터 건강한 대조군을 선정하여 양군에 어떤 질병의 요인이 된다고 의심되는 인자나 속성에 폭로된 정도를 비교, 검토함으로써 의심되는 요인과 질병 발생과의 원인관계를 규명하는 연구방법

# cross-sectional study (단면조사연구)

; 일정한 인구집단을 대상으로하여 특정한 시점 또는 기간내에 질병을 조사하고 질병과 인구 집단이 가지고 있는 속성과의 관계를 찾아내는 연구방법

Diagnostic Test

Chapter 3. Ethics In Pediatric Care

3.1 Conceptual Issues

Autonomy

; 현대 의학 윤리의 중심 원리

; 환자 자신이 자신의 가치관에 따라 자신의 건강에 대해 결정권을 갖는 것을 말함

Competence

; 환자가 자신들이 행한 결정과, 어떤 상황에 대한 결과를 이해할 있는 능력을 말함

    따라서 자율성은 자격이 있는 환자에게만 적용됨

; 사춘기에는 대부분이 기준에 부합되나 부모의 감독아래 있으므로 갈등이 생김

Beneficience

Paternalism

Truth Telling

Confidentiality

; 환자의 개인정보는 다른 사람에게 누설해서는 안됨

; 다만 타인에게 심각한 육체적 피해의 risk (; 아동학대) 높을 때는 보호자나 환자의 친척, 법률가(law) 승낙하에 정보를 제공할 있음

Conflicts Of Interest

3.2 Witholding & Withdrawing Life Support

“Baby Doe” Dilemma

; 용어는 1982 Down syndrome esophageal atresia 가진 영아를 부모의 요구에 의해 생후 6개월에 사망하도록 허용한 논쟁에서 생겨남

; 같은 결정이 아이들의 이익관점이 아니라 부모의 이익관점에서 이루어진 것을 의미하며, 이후 *미국에서는 이런 경우 치료를 거부하지 못하도록 법률이 제공됨

; *치료 중단은 다음을 갖춘 의사에 의해 결정되면 도덕적으로 받아들여지고 있다.

    --> “Ideal Observer Theory”

    omniscience (박식)

           - 결정이 모두 쉽게 이용할 있는 것이며 관련된 사실들을 포함해야

    omnipercipience (지각)

           - 결정이 관련자들의 감정을 고려해야

    disinterest (청렴)

           - 결정이 재정상의 기득권에 대한 이해관계에 기초해서는 안됨

    dispassion (냉정)

           - 결정이 강한 감정에 의해 판단을 흐리게 하는 상황에서 이루어져서는 안됨

    consistency (일관성)

           - 유사한 case 유사한 결정이 적용되어야

Withholding Versus Withdrawing Treatment

; withholding withdrawing treatment 사이에는 도덕적 차이는 없는 것으로 널리 쓰이고 있음

Active Versus Passive Euthanasia

; 수동적 안락사에 대해서는 광범위한 지지가 있어왔으나 능동적 안락사에 대해서는 문제가 있고 일반적으로 반대되는 것으로 간주됨

3.3 Screening

 . 정의 ; 한정된 인구에서 무증상적인 질환을 찾는

 . 목적 +- 치료 -

        +- counselling

        +- 연구

 . screening 대한 판단을 하는데 2가지 중요한 원리

   새로운 program 위험과 이익이 결정될 때까지 실험을 고려해야

   부모님들에게 찬성과 반대에 관한 결정권을 주어야

 . physical & psychological risk 완전히 제거되지 않은 screening program 많은 논란이 있다

3.4 Adolescent Health Care

 . 많은 청소년들이 자신의 건강 관리에 대한 결정에 있어서 소아보다는 성인과 유사하지만 아직까지는 competence(자격 능력) 완전하지 못함

 . teenage pregnancy & sexually transmitted disease (HIV infection포함)

   공중보건적 측면에서 보호자(부모) 엄격한 관리가 필요함

3.5 Experimentation

; research : 사람들의 이익을 위해 체계적인 정보의 수집으로 정의

; therapeutic research

    - 환자와 사람들에게 어떤 이익이 올것이라 예상되지만 표준화된 치료와 비교해서 이익과 불이익에 대한 불확실성이 때를 말함

; nontherapeutic research

    - 실험대상자들에게 이익이 일반적으로 기대되지 않을 , 따라서 불이익의 비가 이익의 비보다 높을

; innovative therapy

    - 환자의 이익을 위해 새로운 증명되지 않은 시술을 행하는 것을 말함

     *윤리적 측면에서 research보다 위험함

3.6 Maternal-Fetal Conflicts

3.7 Access To Health Care : Rationing

; 미국에서 건강관리의 가장 심각한 윤리적 문제점은 치료를 받는데 있어서 기회의 불평등성임

; rationing of health care

  - 알고 있는 이득(이익) 위해 서어비스를 필요로 하고 원할 기회가 제한되는 것을 말함

Chapter 4. Cultural Issues in Pediatric Care

  소아과 의사는 환자들의 일반적인 문화적 믿음과 그들사이의 정상적인 생활양상을 필요가 있다

  특별한 환자나 가족들의 믿음과 행동양상을 접할 기회를 얻어야

  의사는 환자의 민족문화적 믿음과 환아의 이익을 위한 생명의학적 문화를 평가하려고 노력해야

Intracultural Diversity

Culture & Child Behavior & Development

Sickness & Its Cause

Folk Illness & Folk Healers

  . folk illness ; 생명의학적 진단적 category 관계치 않고 문화적으로 정의되는 illness episode

  . folk healer ; 질병을 치료하는, 문화적으로 인가된 사람

Physician-Patient Interaction

Compliance

Chapter 5. Preventive Pediatrics

# Continum Of Primary, Secondary, Tertiary Prevention

    1) primary preventive measures

           ; disorder 시작되기 전에 막는

        ; disease etiology, pathogenesis, natural course 이해한 후의 measures 아주 successful

    2) secondary preventive measures

           ; condition이나 그것의 precursor 빨리 확인되어 전파되기전에 condition 치료할 있거나 precursor 제거할 있는 효과적인 치료를 만드는

       ; ex) screening program for blood lead levels and adolescent scoliosis

    3) tertiary preventive measures

           ; 이미 있는 diseases들로부터의 disabilities 개선하거나 멈추게 하는

       ; ex) cystic fibrosis어린이에게 chest physiotherapy공급

# 소아과 의사의 역할

    ; as direct providers of clinical prevention services

  ; as coordinators of services

  ; as leaders in developing community-based programs

  ; as advocates for child health

Principles of Prevention

# 효율적인 prevention programs 질병의 epidemiology 질병의 medical, social factors 이해하는 것에 달려 있다

# Epidemiologic sequence

 1) disease disease sequence 관찰

 2) cases 또는 events counting

 3) risk 있는 인구에 대한 relating observations

 4) 비교

 5) 질병과 원인 factor 간의 관계에 관한 가설 설정

 6) 가설을 testing

 7) 과학적인 추리를 만듬

 8) experimental study 유도

 9) intervention & evaluation   

    ; incidence rates

           - 정해진 기간내 risk 있는 인구중의 disease 발병했거나 condition or factor 가진 이의

    ; prevalence rates

           - group 전체 인구와 비교해서 disease, condition, factor 가진 이의  

Screening

# preventable conditions screening하는 목적은 early, mild, asymptomatic disease 가진 개인을 detect하는 있다

# screening population-based 보통이고, 기본적으로 건강한 group 사람들로부터 진단하려고 시도한다.

- sensitivity : test detect 이가 질병을 가진 비율

- specificity : test 의해 바로 구분되어진 이가 질병을 가지지 않은 비율

- positive predictive value : 질병을 가진이가 test positive 나올 비율

- negative predictive value : 질병을 가지지 않은 이가 test에서 negative 나올 비율

#predictive value test 특성과 질병의 prevalence 의지한다.

Clinicians As Providers And Coordinators Of Preventive Services

# 소아과 의사들은 그들의 시간의 25-40% clinical preventive services 공급하는 소바하고 있음

# preventive health visist three separate components

    screening

    health promotion and disease prevention

    patient management and follow-up

Clinicians As Program Developers And Advocates For Children's Health Needs

Chapter 6. Child Health in the Developing World

Principles Of Child Health In Developing Countries

Alma Ata 선언에서 primary care 2000년에 도달해야 목표로 Key strategy 강력히 주장하고, 이는 전세계의 모든 지역의 health system structure function 상당한 영향을 끼쳤음

여기서는 primary  care 정의를 10개의 계율로 정했다

(1) 건강이란 complete well-being 상태이고 단지 질병이나 허약함이 없는 상태는 아니다

(2) 국가들간의 그리고 국내의 건강의 불균등함은 받아들여 수가 없고 전세계적인 관심거리이다

(3) economic and social development health development 서로 연결되어 있다

(4) 사람들은 그들 자신의 health  care 참가할 권리가 있다

(5) 개인의 health 사회적으로 경제적으로 productive lives 허용되어야 한다

(6) primary health care 전체적인 social and economic development 필수적이다

(7) primary health care 요소는 personal health services, nutrition, safe water and sanitation, maternal and child health, immunization, essential drug and related sectors등을 포함한다

(8) 국가의 정책들은 총체적인 지구간의 health system 지지해야 한다

(9) 모든 나라들은 전세계의 health strategy 협조해야 한다

(10)자원을 이용한다

Basic Health Indicators

Epidemiology Of Illness And Specific Intervention Strategies

       +- 28% : pneumonia

사망의 +- 23% : diarrhea

       +- 16% : vaccine-preventable disease

Pneumonia

 developing country에서도 pathogen economically advanced nation 동일하나 primary & secondary bacterial infection frequency 흔하다

  Respiratory syncytial virus(RSV)

     Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus

     Cytomegalovirus, Chlamydia, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis

 # Vit A deficiency respiratory tract disease incidence, morbidity, mortality증가와 관련됨

2) Diarrheal Diseases

  Rota virus & other enteric viruses 주요 pathogen

  Bacterial -salmonella & shigella 가장 흔함

  ORS(oral rehydration solution), Diarrheal disease programs들이 mortality감소시킴

3) Immunization-Prevntable Diseases

 six-immunization-preventable disease(measles, polio, diphtheria, pertussis, tetanus, tuberculosis)들이 매년 수천만의 어린이에게 피해 야기

Malnutrition

 malnutrition morbidity mortality primary cause이고 다른 illness  complicating factor

Other Child Health Issues

 medical, psychologic, social impact of AIDS & violence 영향이 morbidity mortality증가시킴

World Summit For Children And Convention On The Rights Of The Child

Chapater 7. Thd Well Child

 소아과 의사가 접근할 있는 가장 powerful diagnostic maneuver clinical evaluation이다

   ; 이는 child 관찰하고, history 하고, physical exam 수행하는 것을 포함한다.

Unique Character Of The Pediatric Clinical Evaluation

  physician, the parent(s), the child 관여함

  1) Historical information  +- 가끔 부모로부터 얻어짐

                             +- later developmentmal stage 되어야 sysmptom 관해 active하게 아이들이 정보를 있음

     그래서 의사는 symptom 대해 단지 물어보는 것보다 observer 의해 보여지는 양상에 focus 맞추어 질문해야

        이후 아이들은 나이가 듦에 따라 독특한 방법으로 symptoms 표현하여 historical information 제공함

Parents And Child As Participants In The Clinical Evaluation

Developmental Dimensions

  observation, history, physical examination으로부터 나온 data 어린이의 developmental stage 크게 영향을 받음

Guidelines For Evaluation

 # physical examination 부분은 적절한 협력을 필요로 하고 처음부터 완전하게 해야

   BP 측정, pulmonary & cardiac examination, eye CNS evaluation

 # 어려운 maneuver 나중에 시행

   ex) cardiac examination : inspection palpation percussion auscultation

Well Child Evaluation

# ★추천되는 방문횟수

    ; prenatal, newborn period, 2wk, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24 month

    ; 3-6 yr : 2/yr

    ; after 6 yr : 1/2yr

Open-Ended Question

Development

Feeding And Diet

Accident Prevention

Growth

Family And Social Relations

Anticipatory Guidance

; developmentally oriented advice

Other Concerns