Part 04. Social Issues

Part 4. Social Issues

PART 4. Social Issues

Chapter 32. Adoption (입양)

# 입양은 양부모와 어린이의 친밀감을 위해 되도록 빨리 이루어져야

# *3-4 정도 말을 알아듣는 시기의 어린이에게는 입양사실을 말하고 이해시켜 주어야함. 이웃집 아기가 태어난 정도에서 가족들이 적절하게 반복하여 말해줌

# 정신적 행동적 적응적 문제가 많지만 오히려 다른 나라로, 다른 인종이나 민족으로 입양된 경우에서 좋은 결과를 보임

Chapter 33. Foster care (고아원)

# 버려지거나 학대받은 아동을 보호하는 시설

# 충분히 보호, 관찰되지 못하는

    1. personality 성장의 장애

    2. reading 심각한 지연

    3. apathetic state

    4. 사회성 결여

Chapter 34. Effects of a mobile society (이사)

# 이사는 아기에게 충격적

  친구를 잃고 친숙한 침실 집을 더나고 학교와 모임에 들어가야하고 이사한 아이는    새로운 공동체, 학교, 집에 적응해야할 아니라 새로운 문화와 언어에도 적응해야함

  아이가 비교적 빨리 적응하므로 가족내에서 충돌가능

        정신 병리적 발달에 high risk

# 부모가 미리 준비하고 언급하여 동의를 얻어놓고 함께 방문

  공동체에 적응 & 옛친구들과의 편지도 격려

Chapter 35. Child care

# 높은 이혼율→ 엄마혼자 보는 아기가 많다.

# high quality child care

    ; 지능발달에 좋은 영향

        학교에서 IQ, 학과 성취도에서 좋은 점수

# 좋은 child care 조건  

어른:어린이 비율

                            samll group size

                            caregiver 어린이 성장에 대해 training받는 경우

    기타   staff 안정감& 일관성

           발달에 적절한 계획표

           안전하고 깨끗한 환경

Chapter 36. Separation & Death

Separation

# 오랜 기간의 잦은 분리는 심각한 후유증의 원인이 된다.

# Young Children

    ; 첫반응 : 분노발작 또는 저항의 울음, 침묵, 슬퍼함

    ; 수시간-수일 : 억제되고 금단상태   조용하고 irritable, 혼란스럽고 우울

           식욕감소, 잠을 못이루고 깨우기 어렵다. 퇴행으로 야뇨증세 보이기도       

    ; 재회 : 분리된 동안 다른 부모나 조부모 보모에게 밀착

               결합시 집착, 의존적

               1-2 정도 지나면 행동의 평형

    ; 반복적 분리 : 때로 자기 때문으로 생각 실패감  죄의식, 대인관계에 영향을 준다.

                    부모는 아이들을 떠나겠다고 협박하는 것으로 아이의 행동을 개선

                      시키려 해서는 안됨

    ; 이혼 또는 고아원 수용

    ; 분리와 처음에는 비슷, 그러나 강하고 오래감

# 학동기 : 우울, 무관심, 분노

            자신의 잘못으로 인한 것이라는 죄의식

# Older Children & Adolescents

    ; 분노, 대부분 재결합할 것이라 기대

    ; 5년후 1/3에서 이혼후 가정이 아주 불행하다 여김

               1/3 비교적 적응

               1/3 적응+괴적응의 혼합상태

    ; *10년후 45% 지냄, 41% 학습, 사회적, 감정적으로 부적응

    ; 어른이 되면 부모의 경험을 반복할지 두려워하면서 비슷한 관계를 갖지않으려

# 이혼후 적응하려면 부모가 정신적으로 건강해야하며, 형제나 친척들의 도움을 받아야

Death of A Parents

# In School-Aged Children

    ; not markedly evident sad feeling & not much crying

    ; continued in daily activities

    ; Major Mechanism

           - *denial

           - maintained by magical wish & hope for reunion and reappearance

# 5 이하의 어린이 : 죽음을 가역적이고, 다시 영혼이 돌아와서 산다고 생각

  8-9 까지 : 죽음이 의인화되어 죽음의 신이 처벌한 것으로 생각

  10 이상 : 보편적인 생물적 마지막 과정임을 이해

# 어린이 앞에서 남은 부모가 울고 말로 설명하고 감정교환하는 것이 필요

    어린이도 말로 표현하고 싶어함

  수주-수개월가지 정상 생활로 돌아가야라고 남은 부모의 슬픔을 인지하기를 기대해서는 안됨

# *장례식에 참석하는 것이 도움이

Chapter 37. Impact of violence (폭력)

# 미국 중서부 도시 어린이 25% 1 이상의 폭력에 당한 경험

# 학대하는 부모는 아동에게 신체적 정신적 상처를 뿐아니라 문제를 폭력으로 해결

     하는 것을 가르치는 결과

# TV 폭력

  TV 폭력물 보는 정도가 청소년기의 폭력성을 결정하는 single best predictor

  부모의 감정이나 지도를 대신하고 특히 학동전기에는 무조건적 수용, 상상력 제한

  학교가기전 폭력물에 지나치게 자극받고 돌보지못한 경우 행복해하고 호전적

# 교육 방송 

  +-영아 : 지식, 기술, 정보, 향학열의 전수하는 것을 도우기는 하지만 대체는 되지않음

  |       읽기 준비와 어휘습득에 도움

  +- 아동 : 시사, 정치, 역사, 과학에 대한 정보

     부모는 아이가 보는 program 적절한지 알아야하며 시청시간과 양을 절제시켜야

Chapter 38. Abuse & Neglect of children

# maltreatment

    ; spectrum of abusive actions, or acts of commission, and lack of actions, or acts of omission result in morbidity or death

Fig. 38-1

# physical abuse

  ; narrowly defined as intentional injuries to childs resulting in bruises, burns, fractures, lacerations, punctures, organ damage

    ; broadly include short- and long-term emotional consequences

# physical neglect

    ; result in failure to thrive, develop, learn

# nutritional neglect

    ; *cause of underweight in infancy

    ; more than one half of the case of FTT

# medical neglect

    ; 의사는 부모가 medical neglect 하는것, 보온, 학교 보내기, 옷입히기를 태만히하는 , 위험에서 보호하지 않는것을 이웃 친척 선생님 사회사업가로부터 들어서 알수있다.

    ; physical abuse 보다 많은 사망 야기

# 감정을 거스리는 고의적인 언어 또는 행동도 포함

# emotional neglect

    ; 건강한 성장을 위해 필요한 언어적 행위적 돌보기를 하지않는

  ; 거부, 속죄양임무, 격리, 비판, 보모의 억압

  ; 엄마로부터 당하는 경우 정신적으로 황폐해짐

Epidemiology

# 미국통계 abused child : 85% < 5yr

                          45% < 1yr

   ER 방문 5 이하의 어린이 10% 학대 때문

# 가난한 집에서 많은 이유

    숫자증가에 의한 생활 타격

    stress동안 지지해줄 경제적 사회적 근원이 한정적

    공동체내에 폭력이 많다.

    10, 편부모, 도구 학대가 가난과 연관

    공동체 기관이나 이웃에 의해 감시됨

# Increased Risk Factors

    ; military base family

    ; presence of spouse abuse

    ; substance abuse in families

    ; Parents

           - lonely, unhappy, angry, young, sinlge

           - no plan their pregnancy

           - no knowledge of child development

           - unrealistic expectations

           - experienced physical abuse as children : 10-40% of abusive parents

    ; mentally retarded children

# *more than90% of abusing parents

    ; *neither psychotic nor criminal personalities

# ♥고위험군

    ; premature infants, infants with chronic medical condition, colicky babies, children with bahavior problem

Clinical Manifertation

; *suspected in unexplained, unexplainable, implausible history

; often delay in seeking medical help

Bruises

; 가장흔한 소견, 신체 어느 부위에나 가능

; 엉덩이, 생식기, , 손등은 사고로 인해 다치기 어려운 부분

; 양쪽, 대칭적, 부위적 손상

; 색깔이 시간에 따라 달라짐 : 다른 색깔이 한번의 사건으로 생길 없다.

Fig. 38-3

Fractures

; classic finding

    - chip fracture in corner of metaphysis of longbone

; inflicted fracture of shaft

    - spiral rather than transverse

    - healing (calus형성)시기가 각기 다르다 : 골절 10-12

Hair

: 잡아당겨서 alopecia →길이가 다양

       아동거부시 위치변동 아해줌으로 머리 뒤쪽에 소실

Burn

: physical abuse 10%.   영아에서 가장 흔한 것은 immersion burn

      immersion burn :경계가 뚜렷한 영연, 수면의 경계가 생김

                       stocking이나 glove형태의 burn

Head trauma

; * 사망원인

      손으로 맞아서 생기는 subdural hematoma

      retinal hemourhage 동반하기도

Intra-abdominal injury

; 2번째 흔한 사망 원인

     반복적 vomiting, abd. distension, absent bowel sound, shock

     liver spleen rupture 가장 흔한 소견

 # abuse 잘못 여길 있는 condition

       몽고반점, 혈관종, 색소성 반점, 혈액질환 (bruising)

       imperigo, 심한 monilia, diaper dermatitis (burn)

       염색체 질환 Wilson ds osteog. inperterth (fracture)

Laboratory Data

 1. 출혈 경향 screening test. (platelet count, PT, PTT)

 2. X-ray : skull, thorax, long bone 기타

          4-5 이상 말하는 어린이 : 아프거나 LOM 있을 때만 검사

          처음 negative 나와도 2 있다가 calcification 찾기 위해 재검사

   cf) bone scan:  skull 제외한 새로운 fracture (hand, feet, ribs)

 3. CT MRI : head infury 적응이 되면

Diagnosis

1. interview

  # 상처부위와 상황의 불일치

  # +- 3feet에서 떨어져서는 skull 또는 clavicle simple linear fracture 안생김

    +- 6feet에서 떨어질 때도 concussion, subdural hemorrhage, laceration 안생김

    +- 10feet 이하에서 떨어졌을 사망 or 심한 br. injury  발견되는 경우는 드묾

  # 3yr이상 : 상처에 대해 말할 있으나 자세한 가정문제 환경은 모름

 2. pathologic lesion

 3. X-ray   bone healing stage 다르다

    감별진단은 일부 소견에 의존

       scurvy syphilis - 가끔 symmetric

       osteogenesis imperfecta, severe osteomalacia, sensory deficit -

                         metaphysis 에는 드물다.  

Treatment

 #적절한 치료후 퇴원여부는 안정성을 판단한 결정

  단체나 법원에 보고

 #입원의 Ix - 내과적 외과적 상태가 입원을 요할

              진단이 불명확할

              다른 안전한 장소가 없을

 # 아동학대 전문가 team - 소아과 의사, 사회 사업가, 소아과 간호사,

                          정신과 의사, 심리학자, coordinator

Prevention

 # 소아과의사로서 첫번째 학대 예방을 위한 역할

    +-부모가 포용하고, 사랑하고, 다른 자녀를 적절히 돌볼 없는 risk-+  판단하여

    +-가정 환경 risk                                                 +- 적절한 예방

    +-정신 신체적 결함 있는 어린이 risk                            --+

     rooming-in

       부모와 아기의 접촉을 증가

       돌보기 어려운 아기 보조

       자주 외래 방문하도록

       아기가 귀찮게 물리적 반응을 하지 않도록 상담

       공중보건 간호사의 가정방문

       부모 교실 (parenting-class)

       급만성 질환의 추적

       사랑의 전화

       day-care 또는 preschool 대한 계획

       가족계획

Prognosis

; 5%사망, 25% 다시 상처받음

38.1  Sexual Abuse

; 성인 또는 older child 의해 법으로 허용하는 나이 전의 어린이를 대상으로 성적 만족을 위해 행해지는 모든 행위

; 성적 희롱(molestation), 성교 (sexual intercourse), 강간(rape) 포함

; 근친상간이나 아는 사람으로부터 abuse당한 경우가 많다.

; 낯선 사람인 경우가 가장 드물다.

Epidemiology

 # 미국  1991 : 15% (여성 12-38%, 남성 3-9% - 보고수 20%정도)

         1/3 6 이하,  1/3 6-12, 1/3 12-18

         가해자의 97% male

 # 인식할 있는 증상은  50% 발견되지 않음

       non-specific Sx +- genital erythema

                       +- enuresis

                       +- 비정상적 행동

Etiology

; brother-sister incest

    - *common type

; abuse of daughters by fathers and stepfathers

    - *common form of reported incest

; pedophiles 경향은 청소년기에 시작

; 근친상간하는 아버지

    - 딱딱하고 권위적이고 감정적으로 미성숙, alcoholism 관계

; 폭력은 근친상간에선 드물다.

; 엄마 : 만성적으로 우울한 경우

; 희생된 어린이 : 성숙해 보이고 가사일을 도맡고있는 경우에서 많다.

Clinical Manifestation

# 아이가 엄마에게 털어 놓으면 의사에게 데려오지만 엄마는 믿는 경우가 많다.

  개인면담에서 기회를 주면 의사에게 털어놓는다.

# sexual abuse 관계된 Sx

  vaginal, penile, rectal pain, erythema, discharge, bleeding

  만성적 배뇨곤란, 유뇨, 변비, 유분

  premature pubelty

  기타 non-specific Sx

# History taking 가장 중요

  동성의 의사가 좋다.

# P/Ex -  skin : trauma 있는지 neck mouth

          abdomen : pregnancy 검사도

          rectum

          ext. gemtalia : acute injury hymen 4-8 방향. 뒤쪽이면 상처가 깊다.

                        상처가 심각할 때에는 speculum으로 검사

# sexual abuse suggestive finding

  hymen laceration, transection remnant attenuation

  post. fourchette laceration

  vaginal wall granulation, tears scaning

  perianal laceration

 clear sperm & semen 명백한 증거

Laoratory data

  History injury 시간에 따라 다름

  72시간

   sperm acid phosphatase검사

             vagina에서 motile sperm 6hr, nonmotile sperm 72시간 이상 발견됨

             acid phosphatase 24hr

   rectal blood

   Gonorrhea chlamydia 검사 : mouth, anus,genitalia : 5%이하에서 (+)

               적응이 되면 HIV hepatitis B 검사도

Diagnosis

 1. 어린이의 history &  P/Ex

 2. Lab/F

 3. Condyloma acuminata Trichomonas vaginalis : probably diagnosis

 4. DNA typing

Treatment

# physical abuse 유사하나 복잡

  경찰에서 가해자를 처리

# 정신과적 보조

    ; 다른 사람보다 가족에게 학대당한 경우 치료가 어렵다.

# ♥응급 처치

    1) 정액 가해자의 분비물을 채취

    2) 심한 회음부 열상이나 파열등에 응급 조치

    3) 관계 기관에 신고

    4) 성폭력, 성학대 개입팀을 구성하여 이에 대한 법적인 조치

# 초경이후의 소녀에게는 72hr내에 임신방지 약물 (after morning pill)

  항생제 : STD치료

  2주이내에 심리적 기능검사와 안전을 위해 재방문

Prevention

 # 어린이에게 모든 신체부위의 이름과 기능과 중요성을 가르침

   가정과 소아과 병원에서 시작하여 학동기까지 지속

 # "No"라고 말하는 가르치고 신뢰하는 어른에게 털어놓도록

   매달 가정과 유치원에서의 토론

 # 의사는 routine으로 gentalia rectum검진

Prognosis

 적절히 치료하면 정상 성인으로

 때때로 청소년 매춘, 폭력, 약물에 빠지기도하고 일부는 감정적 적응 못함

 어른이 되면 친밀한 관계 못맺고 학대적 관계를 갖거나 정신적 도움이 필요한 상태

38.2  Nonorganic Failure to Thrive (NOFTT)

# Failure to thrive

    ; 외부에 나타나는 원인 없이 체중이 감소하거나 증가하지 않는

    ; 30% organic, 70% nonorganic(50% neglect, 20% inappropriate feeding)

    ; 적절한 calorie 섭취하지 못한 어린이나 영아에서 발생

Etiology

; 엄마가 적절한 수유를 거부(nutritional neglect)

    - 엄마가 다른 할일이 있거나, 다른 내부문제, 적절한 수유를 무시, 학대의 방법, 아이를 좋아하지 않음

    - 가난, 편모, 우울증

Clinical manifestation

; 2세이하

; 2차적 정서결핍

; 사회성, 언어 발달 지연이 흔하다

; Hx 정확하지 않을 있다.

; 성장발육부진, 가는 사지, 좁은 얼굴, 현저한 늑골, 작은 궁둥이, 납짝한 후두부

; hygiene neglect 나쁜 위생상태

; 눈맞추지 않고, 표정이 없고 안아도 반응 없음

Laboratory data

 식이 치료를 1주일가량 실패하면 lab/evaluation

 physical abuse 연관되었는지 검사

Diagnosis

; 입원후 나이에 적절한 식이를 적어도 1주일 (150 kcal/kg (ideal wt)/24hr or 2 Oz/24hr)

    --> 체중 증가되거나, 집에 있을 보다 훨씬 증가하는 경우

; 아기는 굶주린 것처럼 보임

Treatment

   +- 75% 치료후 집으로 퇴원 지속적 F/U 필요

   +- 20% 일시적으로 고아원

   +- 5% 영구적으로 고아원

Prognosis

; 5-15% physical abuse동반

; 6 이상 두위와 두뇌 성장 지체는 비가역적

38.3  Munchausen Syndrome By Proxy

; first described in 1977

; *parent, invariably mother, simulates or causes disease

    - fabricate medical history

    - cause symptoms by rpeatedly exposing to toxin, medication, infectious agent, physical trauma

    - alter laboratory samples or temperature measurements

Clinical Manifestation

# 어린이의 증상이나 치료에 대한 반응이 인식된 질병과 적절하지 않음

   보통 말하기전 아동이 대상

# apnea, seizure : 2가지 흔한 증상 (질식)

# toxin, medication, , 소금 등으로 증상 야기

# sample "foreign blood" 섞였는지 분석해야

   입원시 TV monitoring등으로 관찰

Treatment

# 8%에서는 학대, 정서장애, 만성불구, 사망

   신고해야함