Laparoscopic Technique

laparoscopic technique 에 대한 정리입니다.

LAPAROSCOPIC and PELVISCOPIC TECHNIQUE
A. Surgical procedure
1. step 1 : 환자를 lithotomy position 취하게 하고, 엉덩이를 수술대 끝까지 오도록 한다. 이렇게 함으로써 수술대모서리에 의한 조작의 제한없이 uterine anteversion and elevation이 충분하도록 할 수있다. 환자의 다리는 적당하게 abduction시키고, pad로 싸여지게 하며, 엉덩이에서 발목까지 지지되도록 한다. 또한 신경, 근육, 피부를 손상시킬 수 있는 pressure point가 있는지 다시 한번 살펴서 교정한다. 환자의 팔과 손은 환자의 측면에 위치하게 하고, 적당히 헝겁으로 감싸서 관절에 긴장이 가해지거나, 압력이 가해지지 않도록 한다.
2. step 2 : pelvic exam을 시행하고, 방광을 비우며, 배에 지도를 표시한다. 수술전에 vital landmarks을 확인하도록 하는데 즉, aorta, vena cava, sacral promontory, umbilicus, 그리고 umbilicus가 aortic bifurcation밑으로 잘 움직이는지등을 확인한다. Lower abdomen의 타진을 통해서 unexpected dullness가 있을 시 major adhesion 이나 omentoabdominal wall fixation을 의심해볼 수 있다. 이는 환자가 전에 골반 및 복부수술을 받은 적이 있을 시 더욱 중요하다. 어떤 수술자는 nasogastric tube를 이용하여 stomach empty를 선호하기도 한다.. 수술전 관장은 rectosigmoid를 비워서 수술에 방해가 되지 않도록 하는데 도움된다. 만약 불임 때문에 laparoscopy를 시행하는 경우라면 ,우선 hysteroscopy를 먼저 시행하게 된다. 적절한 uterine cannula를 cervix에 위치하게 하고, tenaculum에 attached시킨다.
3. step 3 : 환자의 복부를 소독하고, drapping하며, 환자를 Trendelenburg position이 되도록 한다. 그런 다음 배꼽을 검사하는데, wide umbilicus의 경우라면 transverse umbilical incision이 용이하나, small pencil-like opening의 경우는 longitudinal lower umbilical incision의 적응이 된다. 이러한 incision을 통해서 trocar and cannula를 복강내로 삽입하게 된다.
4. step 4 : Skin를 No 11 scalpel blade로 절개한 후 Verres needle을 lower abdomen을 들어올리면서 삽입한다. (extremely thin 하거나 obese한 환자에서는 umbilicus를 upper abdominal skin과 함게 들어올린다.) Verres needle은 엄지와 검지 사이에 위치하도록 잡도록 하며, fascia 와 peritoneum을 통과하는 감을 느낀다. 만약 direct trocar placement를 시행하는 경우라면 Verres needle의 사용은 불필요하다.
5. step 5 : Verres needle을 삽입한 다음에는 fluid check test를 시행하게 되는데, saline을 넣은 syringe를 verres needle을 부착하여 gentle하게 fluid를 복강내로 밀어 넣는다. 이러한 test 과정에서 어떠한 저항도 있어서는 안된다. 그다음 verres needle을 잡그고, syringe의 plunger를 제거한다. 그런다음 배꼽 밑에 복부를 왼손으로 들어 올려주면서, verres needle을 열어 free fluid가 복강내로 들어감을 확인하다.
6. step 6 : verres needle과 insufflator를 연결하는 tube를 부착시키고, pressure가 non-flow mode에 있음을 확인한다. 즉 압력이 0-4mmHg를 가르키는지 확인하게 되며, 만약 lower abdomen을 들어 올려줌으로써 복강내를 진공으로 만들어 주면 압력은 0이하로 떨어져야 한다.
7. step 7 : insufflator setting을 분당 1 liter의 CO2가 복강내로 insufflation되도록 맞추고, 수시로 manometers를 checking한다. 약 3 liter의 CO2가 들어가게 되면 복강내 압력은 약 8-11mmHg가 되게 된다. Insufflation하는 동안에는 복강전체에 걸쳐 distension이 생기는지 관찰 및 타진을 한다. 어떠한 localized distension은 verres needle의 extraperitoneal location 의 가능성을 시사하며, 대개 압력이 상승한다. 이 경우에는 needle을 검사하고, insufflation procedure를 다시 시행한다.
8. step 8 : 일단 충분하고 전반적인 pneumoperitoneum이 확보되면, verres needle을 제거하고 umbilical incision을 No 11 scalpel를 가지고 확장시킨다. 그런다음 배꼽 밑 하복부를 들어 올리면서 trocar and cannula를 부드럽게 삽입한다. 이 때 trocar를 open position에 있게 함으로써, trocar and cannula가 복강내로 삽입되었을 때 가스가 새는 소리를 확인 할 수있다. 일단 가스새는 소리가 확인되면 더 이상 진입시키지 않고 trocar를 제거한 후 light가 부착된 laparoscope를 cannula 통해 집어 direct vision하에서 집어 넣는다.
9. step 9 : laparoscope를 삽입한 후에는 상복부 전체를 관찰하고, 계속하여 골반을 세밀히 관찰하게 된다. Pelvic exam은 앞쪽에서 시작하여 원을 그리듯이 진행한다. 즉 , 방광-골반벽-posterior culdesac-반대편 골반벽- 골반앞쪽의 순서로 관찰한다.이과정을 통해서 양쪽 난관은 자궁에 인접한 부위에서 난관끝부분까지 철저히 조사하며, 난소 또한 위 아래 면을 모두 철저히 조사한다. 이렇게 하여 비정상 병변이 확인되고 operative endoscopy를 진행시키기로 결정되면 second, third cannulas를 삽입하게 되며, 가끔 4번째 trocar를 삽입 할 수도 있다. 이때에도 trocars는 open postion에 위치해게 함으로써 옳바로 삽입되었을때의 가스 새는 소리를 확인하도록한다.
10. step 10: 두번째, 세번째 trocar를 삽입하기 위해서는 laparoscopic light로 abdominal wall을 투과시키면서 abdominal blood vessels을 확인한다. 그런다음 avascular area에 lower abdominal incision을 시행한다. 이러한 accessory trocar and cannula를 삽입하는 과정은 laparoscopy통해 직접보면서 시행해야한다. 일단 삽입되면 trocar는 제거하고 cannula만 남겨둔다. Cannula의 width를 얼마로 할 것인지는 병변에 따라 정하게 되는데, 대부분의 secondary cannulas는 직경이 5mm다. 하지만 절단된 ectopic pregnancy, uterine fibroids, ovarian lesions등을 제거해야 할 경우에는 11 혹은 12 mm cannula를 사용한다. 대부분의 경우에서 main cannula는 metallic인데 이는 electroconduction을 용이하게 하고, capacitance energy 의 accumulation and transmission을 최소화 해주기 때문이다. 일단 main cannula가 삽입되고 두번째 trocar and cannula가 direct vision하에서 안전하게 삽입된다음에는 sterile adhesive tape로 cannula를 고정해준다. Cannula는 peritoneum을 간신히 겨우 통과하는 정도로 삽입함으로써 cannula에 의해 생길 수 있는 complication( cyst avulsion 혹은 mesosalpinx laceration등)을 피하도록 한다.
11. step 11 :
① extremely thin 한 환자에서는 umbilicus가 major posterior abdominal blood vessels에 인접해 있기 때문에 각별한 주의를 한다. 즉 보조자로 하여금 upper abdomen을 들어 올리게 하고, 수술자는 또한 lower abdomen을 들어올린 상태에서 umbilicus에 incision을 긋고 verres needle tip을 삽입한다. Verres needle 삽입하는 동안 lower abdominal wall은 anteriorly 들어 올려지고 verres needle은 바로 피부밑을 통과하여 pelvic cavity로 들어가게 된다.
② Extremely obese한 환자에서는 lower umbilical edge를 확인하는 것이 중요하다. 왜냐하면 모든 layer가 이 지점에서 합쳐지기 때문이다. 일단 이러한 확인이 끝나면 umbilicus를 들오 올림과 동시에 lower edge를 아래로 당기면서 incision을 umbilicus에 direct하게 시행한다. 그다음 그 incision을 통하여 verres needle을 abdomen내로 삽입한다. 일단 CO2 gas를 성공적으로 집어넣어 pnemoperitoneum이 확립된 연후에는 umbilicus내에서의 incision을 확장시켜서 trocar and cannula가 들어 갈 수있도록 한다. 이러한 과정은 gentlely시행함으로써 trocar and cannular가 posterior vertebrae and sacral promontory에서 멀어지는 방향으로 즉 anterior pelvis로 향하도록 삽입한다. 이러한 방법이 obese한 환자에서의 안전한 trocar insertion에 critical 하다.


B. Abdominal closure and postoperative care
: lapraroscopic procedure를 마친 후에는 hemostasis를 철저히 확인한다. 그다음 모든 secondary cannulas를 direct vision하에서 제거함으로써 vascular perporation or bleeding이 없슴을 확인해야한다. Main laparoscopic cannula를 제거하기 전에 수술자와 보조자는 복부에 지속적인 압력을 가함으로써 모든 CO2가스를 exsufflation시킨다. 이과정이 끝나면 최소한의 subcutaneous sutures를 시행하고 피부에 steristrips를 붙이든지 nylon등을 이용하여 봉합한다. 만약 10mm 이상의 cannula를 사용한 경우라면 fascia suture를 또한 시행해준다. 질을 검사하고 bladder catheter를 제거하며, 환자가 회복되면 진통제 및 항생제를 처방하여 퇴원시킨다. 퇴원시에은 열이 나거나 소변 대변장애가 있을시에는 바로 보고하도록 교육시킨다. 환자는 퇴원후 수술정도에 따라 24-48시간동안 침상안정을 취하도록 하고, 수술 상처부위는 plstic tape로 봉합하여 건조하게 유지하며 샤워를 가능하도록 한다. 환자는 수술 후 1주 후에 외래를 방문하도록 하며 수술부위를 check 한다.

Laparoscopic Myomectomy
A. Subserous or widely pedunculated myomas
1. step 1 : 일단 pelvis 및 tumor를 관찰 한 후에는 myomas로가는 blood supply를 주의깊게 확인한다.
2. step 2 : vasopressin 5 IU 를 50ml saline에 섞고 이 것을 secondary cannula를 통하여 20gauge needle을 이용하여 myoma의 base에 injection한다. 이 과정에서 혈관내에 주사하지 않도록 주의하며 close cardiovascular monitoring이 요구된다.
3. step 3 : bipolar button electrode(혹은 endothem coagulator)를 이용하여 myoma base를 coagulation시킨다.
4. step 4 : bipolar button electrode에 의한 coagulationd에 의해 ischemic area가 만들어지면 hook scissors로 절단한다. 이과정을 tumor base가 모두 절단될때까지 layer by layer로 계속한다.
5. step 5 : layer by layer로 진행하면서 hemostasis를 확인해야한다. Grasping forceps으로 myoma를 잡고 bipolar button and scissors를 이용하여 coagulation and dissection을 완성한다.
6. step 6 : 일단 myoma가 제거된 다음에는 tumor bed에 irrigation을 시행함으로써 hemostasis를 확인한다. 다른 subserosal myomas도 위에서와 같이 시행해서 제거한다.
7. step 7 : 제거된 myomas들중에서 2cm 이내의 크기인 것들은 반으로 쪼개서 11mm cannula통해서 제거될 수 있다. 하지만 larger fibroids는 cul-de-sac을 통해서 제거하거나, mechanical morcellator을 이용한 morcellation에 의해 11mm cannula통해서 제거될 수있다. 이렇게 해서 모든 myomas를 복강내에서 제거한 후에는 다시한번 각 tumor base의 hemostasis를 확인한다. 만약 (특히 posterior uterine surface에) tumor base가 wide한 경우라면 secondary cannula통하여 anti-adhesive material을 apply해준다.

B. Intramural Myomas
: 만약 임신을 원하고, 4cm 이상되는 크기를 가진 intramural myoma라면 formal laparotomy 통해서 제거하여야한다. 이렇게 함으로써 adequate uterine suturing and reconstruction을 함으로써 장래 임신에 의한 자궁파열의 위험성을 최소화 할 수있게 된다. Intramural myoma를 laparoscope으로 제거하는 경우는 장래에 임신을 원치 않거나, 4cm미만의 크기로서 자궁근육층을 1/3-1/2이상 침범하지 않은 경우다.

1. step 1 : : vasopressin 5 IU 를 50ml saline에 섞고 이 것을 secondary cannula를 통하여 20gauge needle을 이용하여 myoma의 periphery에 injection한다.이렇게 함으로써 myoma가 ischemic해지게 된다. 이 과정에서 혈관내에 주사하지 않도록 주의하며 close cardiovascular monitoring이 요구된다.
2. step 2 : myoma가 있는 부위에 longitudinal incision한다. 그런다음 myoma를 locked grasping forcep으로 잡고 dissection을 시행한다.
3. step 3 : myoma의 removal은 반복되는 hemostasis를 하면서 layer-by-layer로 완성한다. 일단 myoma가 제거되면 single layer of #3-0suture를 시행해준다.
4. step 4 : hemostasis를 확인하고 anti-adhesive barrier를 suture부위에 apply해준다. 이러한 수술 후 임신을 원하는 경우에는 가능한 자궁파열을 피하기 위해 임신시도를 4-6개월 연기할 것을 권한다.

Laparoscopic Oophrectomy
: 이 술기를 위해서 필요한 장비들은 세개의 lower abdominal portals, one 11 mm , claw forceps, grasping forceps, hook scissors, bipolar coagulation button, bipolar forceps, endoloops and morcellator등이다.
Procedure 1 : use of bipolar coagulation and pre-tied suture loop
1. step 1 : locked grasping forceps으로 ovary를 잡고 들오 올린후 ovarian hilum을 bipolar forceps으로 precoagulation시킨다.
2. step 2: 그런다음 hook scissors를 이용하여 ovary dissection하고 제거한다.
3. step 3: residual vasucualr pedicle에 endoloops를 apply한다.

Procedure 2 : use of pre-tied surgical loop for ovarian removal
1. step 1 : 우선 ovary를 주위의 유착으로부터 자율롭도록 유착을 제거한다. 만약 adhesiolysis과정에서 주위의 major pelvic vessels or ureter의 손상 가능성이 있을시는 무리하게 adhesiolysis를 시행하기 보다는 small pieces of ovarian tissues를 남겨두는 것이 더 좋을 수있다.
2. step 2 : ovary를 완전한게 mobilized시킨다음에는 각 pedicle을 확인 한다음 endoloop를 ipsilateral portal통하여 삽입한다. 그런다음 claw forceps을 endoloop통하도록 하여 ovary를 잡고 들어올린다.
3. step 3 : endoloop를 gonadal base에 단단하게 secure한 후 절단한다.
4. step 4 : 비슷한 방법으로 해서 두번째, 세번째 endoloop를 apply한다. 그런다음 hook scissors를 이용하여 ovary 가까이에 붙여서 dissection함으로써 ovary를 제거해준다.
5. step 5 : total hemostasis를 확인하고 필요하다면 point coagulation이나 bipolar forceps을 이용해서 hemostasis한다.
6. step 6 : 제거된 ovary를 forcep으로 잡고 11mm cannula통하여 morcellator삽입한후 ovary를 반복적으로 잘게 절단한다음 cannula통하여 체외로 빼낸다. 이렇게 하여 난소가 몸밖으로 모두 빠져 나오면 peritoneal cavity를 1-2liter of Ringer’s lactate로 irrigation하고, absolute hemostasis를 확인한 후 fluid를 aspiration해준다.