Palliative Care & Pain Management

Palliative Care & Pain Management
1. WHO에서 말하는 Palliative management의 정의와 목표
① 정의 :curetive treatment에 반응하지 않는 질환을 가진 환자에 대한 적극적인 보살핌을 말한다.여기에는 통증조절 및 기타 다른 증상의 조절이 포함되며, 심리적, 사회적, 정신적문제들도 중요하게 다루어져야한다.
② 목표 : 환자 및 그 가족을 위한 최대한의 가능한 삶을 질을 향상시키는 것이 목표이며, 질환의 초기부터 다양한 면들을 고려한다. 즉 palliative management는
(ㄱ) 삶을 유지시키며 죽음을 정상적인 과정으로 받아들이게 하며
(ㄴ) 죽음을 앞당기거나 연기시키지 않으며
(ㄷ) 통증완화 및 다른 어려운 증상들을 경감시키며
(ㄹ) 환자의 정신적 및 심리적 측면까지도 고려하는 치료를 하며
(ㅁ) 환자가 죽을 때까지 활기있게 살아갈 수 있는 지지시스템을 제공하며
(ㅂ) 환자의 가족들에게도 환자가 아픈동안 그리고 가족중 일원이 죽는데 대한 슬픔을 이겨낼 수 있는 지지시스템을 제공한다.
③ 방사선 치료, 항암치료, 수술등을 통해서 증상에 대한 치료 이득이 불이익을 능가할시는 이들도 palliative management의 일부분으로 사용할 수있다. Investigative procedure는 최소화 해야한다. 만약 환자가 cancer therapy에 잘 반응한다면 증상경감에 큰 도움을 줄 수있으나, 환자가 잘 반응하지 않는 경우라면 이러한 치료가 환자의 상태을 더욱 나쁘게 만들 수있다. 즉 환자의 상태만 악화되며, 치료효과가 plateau를 이룰시는 치료에 대해 재고해야한다.
④ Palliative care에서 요구되어지는 기술중 하나는 noninstrucitve해야한다는 것이며, primary physician을 중심으로해서 specialist palliative medical and nursing staff의 도움을 받아야한다. 환자가 chronic phase에서 detoriotating late phase로 넘어가는 시기에는 갑자기 환자주변을 바꾸는 것은 좋지 않으며, 환자와의 치료관계를 지속하는 것이 중요하다.

2. palliative care의 4단계
① 진단 : 환자의 증상 및 다른 문제를 확인하고, 종양의 nature와 extent를 확인하며 혹 다른 질환에 의한 증상은 아니지 살펴야하며, 환자가 처하고 있으며 지지기반으로 삼고있는 환경을 파악하고, 환자가 가지고 있는 개인적 목표를 파악한다. 또한 환자가 동의한다면 환자가족과의 상호교감도 필요하다.
② 가능한 치료방법을 설명: 철저한 진단과정을 거친 후에는 치료방법을 결정하게 된다.
③ 치료방법의 적용 : 환자의 삶의 질 및 자유로운 삶을 고려해야한다. 즉 의료진에 대한 의존도, 환자의 시간, 환자의 자본, 환자의 에너지를 최소한도로 요구하는 그런 방법을 선택해야한다. 일단 치료방법을 결정하면 환자에게 그치료를 통해 얻을 수 있는 이득과 불이익에 대해 설명해주어야한다.
④ 치료결과의 평가 : 어떠한 형태의 monitoring은 반드시 필요한데, 이는 다른 치료방법이 남아있음에도 불구하고 환자의 시간이 효과 없는 치료로 인해 낭비되어져서는 안되기 때문이다. 객관적인 기준에 의한 치료결과가 측정되어져한다.

3.효과적인 Pain Management를 위한 단계적 방법
-통증은 실제존재하는 혹은 가능성이 있는 조직손상과 연관되는 불쾌한 감각혹은 정서적 경험이라고 정의되어진다.(“unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or poetential tissue damage) 이러한 통증은 주관적이기 때문에 측정과 치료에 어려움이 있다.
① 1단계 : 말초로부터의 유해한 자극을 줄인다.
(ㄱ) 통증의 시작, 양상, 분포, 악화요인, 시간 경과에 따른 변화양상, 치료에 대한 반응에 대한 정확한 문진을 함으로써 통증의 기전을 파악한다.
(ㄴ) 유해한 자극은 soft-tissue distortion or infiltration, bone involvement, neural involvement, muscle spasm, tumor infection, intestinal colic, sheer pressure등에 의할 수있으며, 치료 방법은 통증의 원인에 따라 다르며, radiation, chemotherapy, antibiotics, regional neural blockage, surgical approach같은 specific threrapy가 고려되어져야한다.
(ㄷ) Bone metastasis는 종종 염증반응을 야기하여 prostaglandin을 방출하여 다른 자극에 대한 조직의 민감도를 증가시키게 된다. 통증이 bone meta에 의한 것이며, 특징적인 bone pain을 보일시는 NSAIDs같은 prostaglandin합성을 방해하는 약제를 사용한다. 하지만 이러한 약은 peptic ulcer, excessive alcohol consumption, bleeding diatheses, 아스피린 이나 유사약제에 과민반응을 보이는 환자들에서는 주의를 기울여야한다. NSAIDs를 사용못할 시는 acetaminophen을 사용할 수있는데 명확한 기전은 모르나 peripheral action뿐아니라 central effects도 가지는 것 같다. Acetaminophen은 alcoholic cirrhosis같은 liver damage가 있을 시는 용량을 감소시켜야한다.
(ㄹ) Acetaminophen 및 NSAIDs등은 뼈이외의 장소나 수술 후 통증경감에도 좋기 때문에 대부분의 경우에서 drug analgesia regimen에 포함된다. 경구복용이 어려운 경우는 직장을 통한 이용이 가능하다.
② 2단계:통증 역치를 증가시킨다.
- 편안함, 보살핌, 관심, 기분전환, 다양한 신체이완등은 통증 역치를 증가시키며, 우울, 불안, 외로움, 고립감등은 통증역치를 감소시킨다.
③ 3단계: 주의깊고, 정확한 아편성 진통제의 사용
(ㄱ) codein,dextropropoxyphen같은 weak opoids 나, mophine같은 strong opioids가 acetaminophen 이나 aspirine등과 병용되어 사용되어진다. 이러한 opoids는 되는데로 사용되어지는 것이 아니라,규칙적으로, 정확한 용량으로, 반감기를 고려한 고정된 간격을 두고 사용되어져야한다.
(ㄴ) Morphin
? 가장 흔히 사용되어지는 morphin sulfate soluttion는 4시간 간격으로 주어진다. 즉 6AM, 10AM, 2PM, 6PM, 10PM이며 10PM에는 2배의 용량을 준다.
? 전에 opoids를 사용한 적이 없는 경우라면 경구로5-10mg을 시작용량으로 하며, 허약하거나 고령환자들은 3-5mg을 시작용량으로 한다. 이러한 용량에 통증경감이 없으면 1-2간내에 다시 같은 용량을 반복한다.
? 다음 24-48시간동안에는 매 4시간 마다 투여함으로써 적절한 용량을 결정하기 위한 노력을 하게 된다. Correct dose는 매 4시간마다 2mg에서 100mg을 초과할 수 있으나 대개의 경우 50mg미만의 용량을 매 4시간마다 사용하게 된다.
? Mophin sulfate solution을 이용하여 하루에 들어가는 총량을 결정한 후에는 controlled release morphin tablets을 하루 2번나누어 12시간 마다 줄수있다. 하지만 이런 tablets은 상복부 질환이 있어 흡수가 어렵거나 장운동이 어려운 환자는 사용되어서는 안되며, 이경우는 aquous morphin or subcutaneous morphine을 사용하는 것이 현명하다.
? IM을 주어야 할 필요는 없으며, IV로 준경우는 짧은 시간동안만 analgesia효과를 보이게 된다. IV로 사용하면 위험해질 수있다. 그중 한가지는 acute tolerance가 생긴다는 것이다. 이경우 IV route를 중단하고 매 4시간마다 subcu로 주는 것이 도움이 될 수있다.
(ㄷ) Morphin toxicity
? Morphine을 사용하고 첫 24시간 내에 significant drowsiness or other morphine toxicity가 발생하면 morphin level이 치료용량을 초과했을 가능이 높다.
? Morphin의 active metabolite인 morphine6-glucuronide가 더욱 강력한 analgesia로 작용하는데, 간기능이 손상된 경우 이러한 morphin metabolites생성이 감소하게된다. 신장기능에 나쁠시는 morphine metabolites의 배설이 방해를 받게 되기 때문에 이경우에 용량감소가 필수적이다.
? 부작용은 대개 피할 수 있는 경우가 많은데 , 가령 constipation같은 부자작용은 laxative를 병용함으로써 대개 예방할 수 있다. Nausea는 환자가 이미 constipated된 경우가 아니라며 드문데 serum level이 급속히 증가하는 경우에 발생할 수 있다.
(ㄹ) Morphin에 대한 근거없는 사회적 통념(myth) : morphine을 올바르게 사용하기만 하면죽음을 앞당기거나 addiction을 유발하지 않음에도 불구하고 많은 잘못된 통념이 존재한다. 따라서 다음 사항을 주지시켜야한다.
? 주의깊게 용량을 결정 및 monitoring에 의해서 addiction은 발생하지 않는다. (육체적 의존은 발생할 수있다.)
? morphine을 사용하는 것이 환자가 죽어가고 있음을 의미하는 것이 아니라, 단지 현시점에서 통증을 조절하기 위한 가장 적절한 방법인 것이다. Opoids를 사용할 지 안할지를 결정하는 것은 환자의 예후가 아니라 통증의 종류 및 정도이다.
? Morphine을 사용한다고 해서 다음에 질병이 더욱 악화되었을 경우에 사용할 수 있는 analgesia가 없다는 것을 의미하는 것이 아니다.
? Morphine을 올바르게 사용하지 않으면 tolerance가 문제가 될 수있다. 하지만 올바르게 사용하고 있는 동안에 용량을 올려야 할 필요성이 발생하면 이는 morphine effectiveness감소라기 보다는 유해한 통증자극이 증가했음을 의미하는 것이다.
(ㅁ) Other strong opoids
? Oxycodone: morphine과 비슷한 진통을 보이며 5-15mg을 매 4-6시간마다 준다. 어떤환자들은 morphin보다 oxycodone에 더 tolerable하다.
? Meperidine(pethidine): palliative care에서의 가치는 없다. 고용량에서 이약은 nerotoxic하고,환자에게 distress를 더할 수있다.
? Heroin :morphine에 비해 나은 것이 없으며, 효능은 morphin으로의 metabolism에 달려있다.
? Methadone: 반감기가매우 길며, 진통효과보다 진정작요이 더욱 강할 수있어서 사용이 어렵다.
? Fentanyl patch는 알맞게 사용되어지면 매우 편리하다.
? Mild pain에는 codeine을 aspirine, acetaminophen 혹은 dextropropoxyphene등과 병용하는 것이 useful하다.
? Opoids는 한 번에 한가씩만 사용해야하며 두가지 이상을 병용하는 것은 어리석으며, 불필요하고, 위험할 수있다. Opoids의 종류를 바꾸는 것은 정당하다.
? Opoids를 laxative없이 사용하면 fecal impaction에 의한 andominal pain과 함께 diarrhea, nausea, abdominal distension,등이 발생한다.
? Bone meta, nerve irritation, extreme muscle spasm등에 의한 통증은 opoids에 비교적 반응하지 않는다.
④ 4단계: neuropathic pain을 인식하고 적절히 치료한다.
(ㄱ) Neuropathic pain은 질환 및 치료에 이차적으로 말초신경이 자극받거나 파괴되는 경우에 발생할 수있다.이러한 통증은 burning, lancinating, anesthetic, hyperesthetic할 수있다.
(ㄴ) 통증이 neuropathic하다면 opoids에 더하여 tricyclic antidepressant, anticonvulsants, corticosteroids, oral anesthetic agents등을 같이 사용하게 되나 일반적으로 조절이 어렵다. 통증 조절 전문의가 매우 유용하다.regional blockade with local anesthetic techniques 가 가치 있을 수있으며, 선택된 환자에서는 epidural morphine with marcaine이 useful하다.

4. lumbosacral plexopathy
① lumbosacral plexus는 iliopsoa muscle의 내측, cervix의 외측에 위치하는 retroperitoneal space에 있기 때문에 cervical tumors에 의해 침범될 수있고, 혹은 pelvic abscess or hematoma에 의해 compressed 될 수 있다. 방사선 치료에 의한 lumbosaral plexus의 fibrosis도 보고된 바있다.
② Plexus의 lumbar portion(L1-4)은 femoral nerve를 형성하며 abdominal aorta의 가지를 통해 blood supply받으며, sacral portion(L5-S3)은 sciatic nerve를 형성하며 internal iliac artery의 가지를 통해 blood supply받는다.
③ 통증이 가장 먼저 나타나는 징후이며, 감각이상보다 수주 혹은 수개월 선행한다, 통증은 lumbosacral region에 국한되거나 감각신경의 분포를 따라 leg로 방사할 수있다. 양상은 sharp, shooting, lancinating, continuous burning dysesthesia등이다.
④ L3-S3가 침범되면 foot-drop, pelvic tilt 가 있을 수있으며, thigh, sole, perineum의 sensory loss가 있을 수 있다. L1?4가 compression되면 hip flexor weakness가 생기고 climbing steps이 어려워짐과 함께 anterior thigh에 paresthesia가 생긴다.
⑤ 치료
(ㄱ) underlying cause를 제거하는 것으로서 방사선치료, 항암치료, 수술등과 같은 antitumor therapy를 포함한다.
(ㄴ) Edema를 감소시키기 위한 dexamethasone, acetaminophen, NSAIDs등을 사용할 수있다.
(ㄷ) 통증경감을 위한 opoids를 사용하며, lacinating neuropathic pain에서는 anticonvulsants를, continous or burning dysesthesias에서는 antidepressants를 사용한다. 이회에도 transcutaneous electronic nerve stimulation같은 방법을 사용할 수도 있다.




5. psoas muscle spasm
① lumbosacarl plexus의 lumbar part는 psoas muscle내부에 있다. Tumor infiltration이나 다른 병변에 의한 압박에 의해 muscle spasm이 생기면 severe pain이 발생할 수있다.
② 통증은 abdomen, iliac, inguinal region에서 발생하며, hip or posterior thigh로 방사한다. 만약 lumbosacral plexus가 포함되면 포함된 nerve roots에 따라서 neuropathic pain이 발생하게 된다. 즉 hip은 종종 fixed flexed position에 있게 되며, hip의 extension or internal rotation이 매우 painful하거나 가능하지 못할 수있다.
③ 치료는 aggravating factors를 제거하는 것으로서, 방사선 치료, 항암치료, 수술 같은 antitumor treatment등을 포함한다. 조기에 치료를 하는 것이 myopathy risk를 줄이며, chronic pain problem을 줄여줄 수 있는데 다음과 같은 방법을 포함한다.
(ㄱ) Acetaminophen or NSAIDs를 사용하여 local noxious stimuli를 줄여준다.
(ㄴ) 주의깊게 정확한 용량의 opoids를 사용한다.
(ㄷ) Muscle relaxant로서 diazepam 2-5mg 을 매 6-8시간 마다 줌으로써 muscle spasm을 줄인다.
(ㄹ) 금기가 아닌한 dexamethasone을 이용하여 tumor edema를 줄인다.
(ㅁ) Lumnbosacral plexopathy가 있으면 이를 치료한다.

6. Cancer 환자에서의 Nausea
table 37.2
① Nausea with or without vomiting은 medulla oblongata에 위치한 reticular formation에 있는 vomiting cneter에 의해 mediated되며,이부위는 histamine receptor가 풍부하다. 이러한 vomiting center에 영항을 주는 connection은 다음과 같으며, 이들은 서로 caual pathway로 작용한다.
(ㄱ) Cerebral cortex( e.g: anxiety-conditioned responses)
(ㄴ) Vestibular center (이부위는 histamine receptor가 풍부하다. Morphin에 의한 nausea등이 포함된다.)
(ㄷ) Chemosensitive trigger zone(CTZ): 이부위는 dopamine receptors가 풍부하며, chemotherapeutic agents, hypercalcemia, uremia등에 의해 유발되는 nausea가 여기에 속한다.)
(ㄹ) Gastrointestinal tract(gastric stasis, intestinal obstruction, fecal impaction, abnormalities of gut motality등에 의한 nausea가속한다.)
② Anxiety가 심할시는 anxiolytics가 nausea를 줄여줄 수있으며, vestibular mechaniams이 의심되거나 특별한 pathway가 없을 시에는 vomiting center and vestibular center에 직접작용하는 nonsedating antihistaminee(cyclizine, meclozine)등이 유용할 수있다. Prochlorprerazine은 muscarinic and histamine receptors둘다에 affinity를 보여 specific 하지는 않으나 유용할 수있다.
③ Chemosensitive trigger zone(CTZ)와 연관되는 nausea인 경우는 dopamine receptor에 high affinity보이는 haloperidol같은 약제가 필요한데 밤에 3mg이하의 용량이 충분할 수있다. 항암치료에 의한 nausea인 경우 새로운약제인 ondansterone이 소개되면서 문제가 덜하게 되었는데, 이약은 5HT(serotonin)receptor agonist로 작용한다. 하지만 constipation같은 side effect에 주의를 기울여야한다.
④ 장운동 감소등과 같이 소화기관에 대한 자극으로 인한 nausea인 경우는 metoclopramide or domperidone같은 gastrokinetic antinauseants에 반응하는데,이러한 약제는 gastric emptying을 증가시키고, 장운동을 항진시킨다. 하지만 high G-I obstruction등에 의한 경우에는 이러한 약제가 vomiting을 악화시킨다.
⑤ Dexamethasone은 알려지지 않은 기전으로 nausea를 억제하기 때문에 어떤 약제를 이용한 chemotherapy 전에 premedication으로 사용된다. 하지만 가능한 소량을 사용해야하며 다른 약제에 부가적으로 사용되어져야한다. 2mg정도의 저용량은 G-I tract에서의 tumor involvement 특히 hepatic meta나 motility disturbance에 의한 경우에 nausea를 감소시켜준다. 하지만 1주내에 효과가 명확하지 않으면 중단한다. 또한 환자가 acute pertic ulcer, Tb, DM의 과거력이 있을 시는 주의한다.

7. Bowel obstruction
-다음 세경우로 나누어 생각할 수있다.
① Comlete Bowel Obstruction: 수술적 교정은 obstruction부위, cancer extent, estimated time of survival등에 의해 영향받는다. 수술적 방법이 적응이 되지 않을시는 다음과 같은 내과적 치료를 한다.
(ㄱ) 통증을 경감시키고, tumor edema를 감소시키기 위한 steroids를 사용함으로써, reversibilty가 있는 지 결정한다.
(ㄴ) 만약 irreverible하다면 치료 목표는 다음과 같다.
? Parenteral fluids를 감소시키거나 중단함으로써 G-I secretion을 감소시킨다.
? Hyoscine hydrobromide(10-20mg을 매 4시간마다 subcu )같은 anticholinergic agents를 사용함으로써 spasmodic pain을 감소시키고 bowel capacity를 증가시킨다. 하지만 이약은 blood-brain barrier를 통과하여 drowsiness를 야기할 수 있다. Pain control을 위한 morphine을 subcu로 사용할 수도 있다.
? Haloperidol같은 antiemetic을 사용해서 nausea를 감소시키는데 , bed time에 0.5mg을 사용하며, 용량을 증가시켜 1.5mg-3mg을 하루 2번에 걸쳐 subcu로 나누어 줄 수 있다.metaclopromide도 주의깊게 사용되어질 수있으나 만약 obstruction이 high하다면 vomiting을 악화시킨다. 하지만 lower obstruction인 경우는 gastric emptying을 도와줌으로써 upper gut empty를 유지할 수있게 해준다.
(ㄷ) Obstruction이 high하며 large-volume vomiting을 보일시는 somatostatin 300-600mg을 24시간에 걸쳐 subcu로 줌으로써 intestinal secretion을 감소시킬 수있다.
(ㄹ) 위와 같은 방법을 이용하며 대개의 환자에서 통증 및 증상이 조절되며, drinking을 가능하게하고, 소량의 음식을 nausea없이 먹을 수있도록 해준다. 이경우 vomiting은 24-72시간에 한차례꼴로 발생한다.
(ㅁ) 위와 같은 방법에도 불구하고 vomiting이 지속될시는 skinny nasogastric tube를 고려할 수 있으며, decompression 危害서 venting gastrostomy를 고려할 수있다.
② Partial Obstruction: motility disorder와 구분이 어려우나 more vomiting, more pain, characteristic bowel sounds를 보인다.
(ㄱ) Single-level bowel obstruction만 있을 시는 수술을 고려한다.
(ㄴ) 수술이 적절치 않고, tumor에 의한 obstruction인 경우는 다음 방법을 시도한다.
? Steroids
? Metoclopramide to empty the stomach(vomiting이 악화되면 중단한다.)
? Complete obstruction과 동일하게 Antiemetics, antispasmodics, analgesia를 사용한다.
? Gentle enema to empty the rectum and lower bowel
③ Motility Disorders
(ㄱ) opoids나 다른 약제에 의한 constipation보다 더 심각한 constipation이 진행하는 경우 진단을 할 수있으며, 임상적으로 대개 vomiting을 드물며 , 대개 통증이 없고, 단지 minimal obdominal distension을 보이거나 bowel sound 소실을 보인다.
(ㄴ) Motility disorder는 tumor가 직접적으로 myenteric plexus or bowel wall을 침범했거나, 방사선 치료, 항암치료에 의한 secondary autonomic neuropathy등에 의해 야기될 수있다.
(ㄷ) 치료는 cisapride같은 prokinetic agents 와 senna같은 stimulant를 이용하여 장운동을 자극하는 것이다. Rectum and lower colon은 enemas를하여 비워준다. 만약 single loop만 포함된 경우라면 surgical resection이 적절할 수있다.

8. Diarrhea, Fistula, Tenesmus의 management
① diarrhea : advanced gynecologic cancer에서 diarrhea가 발생하면 다른 원인이 밝혀지기 전까지는 fecal impaction의 sign이라 간주한다. Ture irritative diarrhea또한 tumor가 bowel을 involve한 경우에 발생할 수있다. 이러한 환자들은 loperamide가 유용할 수있다.
② Diarrhea가 rectovaginal fistula에 의한 것이며,수술적 방법이 가능하지 않을시는 vagina를 청결히 하고 환자의 distress를 줄여주는 nursing이 필요하다.
③ Bowel and bowel, bowel and skin등의 fistular는 환자에게 엄청난 distress를 야기할 수있다. 이러한 fistula가 tumor recurrence에 의한 것이 아닌한 수술적 방법을 고려해야만한다.만약 수술적 방법이 가능하지 않을 시는 다음과 같은 방법이 유용할 수있다.
(ㄱ) Bulking agent를 사용함으로써 soft,formed stool을 유지한다.
(ㄴ) 어떤 경우에서는 somatostatin을 이용하여 bowel secretions을 감소시킨다.
(ㄷ) 괴사에 의한 distressing odor가 있을시에는 국소적인 혹은 전신적인 metronidazole이 이러한 odor를 줄여준다.
(ㄹ) 오염을 줄이기 위한 catheter or appliances사용
(ㅁ) skin care
(ㅂ) constant emotional support
④ tenesmus : anticholinergic agents, calcium channel blockers같은 antispasmodics의 사용이 도움을 줄 수있으며, 종종 neropathic pain에 사용되어지는 약제가 도움을 줄 수 있다.

9. cancer환자에서의 abdominal distension and ascites
① intractable ascites에 의한 abdominal distension은 major distress를 야기한다. 이러한 경우에 recurrent paracentesis는 제한적이지만 definite 역할을 갖을 수있다. 초기에는 spironolactone 5-150mg을 매일 사용해주는 것이 유용할 수있다. 종종 corticosteroids를 매우 낮은 용량으로 사용해주는 것이 복수의 생성을 감소시키기 때문에 시도해볼만하다.
② 환자가 느끼는 불편감은 acetaminophen 과 low dose of opoid를 병용함으로써 잘 조절될 수있다. Systemic or intraperitoneal cytotoxics은 고려해볼만하나 실제적으로 말기환자에서의 potential은 제한적이다.따라서 환자의 시간과 에너지를 낭비하지 않도록 주의해야하며, distress를 증가시키지 않도록 주의해야한다.

10. dyspnea
① dyspnea는 흔하며, 대개 history, physical exam, chest x-ray통해서 원인을 감별할 수있다.
② Dyspnea가 irreversible하며, medical management가 요구되는 경우에는 morphin을 주의깊게 사용함으로써 증상을 상당량 호전시킬 수 있다. 경구 morphins 2-5mg을 매 4시간마다 주기 시작하여 더 이상 이득이 없을때까지 증량한다. 실제적으로 대개 약 10mg을 4시간마다 (with or witout corticosteroids in low dosage)주게 된다.
③ Morphine은 central mechanism 및 peripheral effects에 의해 dyspnea를 호전시킬 수있다. 만약 환자가 이미 통증조절을 위해서 morphin을 사용하고 있음에도 불구하고 tumor progression때문에 dysnea가 발생한 경우라면 morphine을 30-50%증량한다. 이러한 medial therapy가 optimal한 경우라면, 심지어 wide spread lung meta가 있는 경우라도 oxygen은 필요치 않으며, 도움이 되지도 않는다. Anxious patient에서는 benzodiazepines(2mg diazepam orally or 0.5mg lorazepam sublingually)가 매우 유용할 수있다.

11. urinary tract symptoms
① Far-advanced gynecologic cancer환자에서 urinary tract symptoms은 흔하다. Hydronephrosis와 그에 따르는 infection, pain, obstructive nephropathy등은 nephrotomy 나 stent insertion같은 기계적 방법을 정당화 시킬 수있다.
② Oral dexamethasone 4mg을 매일 3-5일간 사용해줌으로써도 uerters patency를 유지하여 serum creatinine level을 의미있게 감소시키고,quality of life를 향상시킬 수있다.
③ 방광증상이 있는 경우에 detrusor irritability를 감소시키기 위해서 NSAIDs를 사용할 수있으며, bladder contractility를 감소시키기 위해 anticolinergic action을 갖는 drugs를 사용할 수있다.

12. Edema
① venous or lymphatic obstruction에 의해 야기되는 leg swelling은 distressing할 수있으며, small dose of diuretics나 leg의 top에서부터 trunk쪽으로의 마사지방법을 통해 반응을 보일 수있다.
② Edema가 minimal한 경우는 전문가에 의한 systemic bandage of legs에 의해 환자의 불편이 완화될 수있다. 하지만 grossly edematous legs라면 venous circulation이 오히려 더욱 차단될 수있기 때문에 compression bandages는 사용되어서는 안된다.

13. hypercalcemia
① 종종 bony metastasis와 연관되어 cancer환자에서 발생할 수있다.이러한 hypercalcemia는 aggravating bone pain, letherge, weakness, constipation to severe nausea, vomiting, confusion같은 증상의 potent cause로 작용할 수있다. 대개 이러한 증상들은 가역적이다
② 치료는 pamidronate 30-60mg을 250ml의 crystalloid에 섞어서 4-8시간에 걸쳐 주입하는 것이다. 증상의 완화는 치료개시후 2-3일 내에 예상되며 pamidronate의 반복주입에 의해 2-3주간 효과가 지속된다.