Placenta Previa

1. Definition & Classification
1-1. 정의 : generally is defined as the implantation of the placenta over or near the internal os of the cervix

1-2. 분류
Total placenta previa : 자궁경부내구가 태반에 의해 완전히 덮여져 있는 경우
Partial placenta previa : 경부내구가 태반에 의해 부분적으로 덮여져 있는 경우
Marginal placenta previa : 태반의 끝부분이 경구내구의 변연에 위치하는 경우.
Low-lying placenta previa : 태반의 자궁하절부에 착상되었으며 태반의 끝이 실제로 경구내구에 닿지 않고 매우
근접해 있는 경우.

2. Epidemiology
2-1. prevalence & motality rate
분만시 전치태반의 빈도는 0.5% 이며, 사망률은 0.03% 이다.
주요 사망 원인 : uterine bleeding and the complication of disseminated intravascular coagulopathy
race : African American & Asian

2-2. accompanied by
- placenta accreta, placenta increta, placenta percreta 와 동반될 수 있으며 임상적으로 유의한 유착태반 은 7% 정도에서 동반된다.
- C/sec Hx. 가 있는 경우에는 동반되는 경우가 25%로 증가된다.

3. Etiology
- Prior uterine insult or injury ← abnormal endometrial vascularization related to atrophy or scarring
- Risk factors
Prior previa (4-8%)
First subsequent pregnancy following a cesarean delivery(2배)
Multiparity (5% in grand multiparous patients)
Advanced maternal age(30세 이후에는 그전 나이에 비해 3배)
Multiple gestation
Prior induced abortion
Smoking(2배←hypoxia에 의해 태반이 비대해지므로)

4. Manifestation
4-1. symptoms & signs & characteristic of bleeding
1) Vaginal bleeding
It is apt to occur suddenly during the third trimester.
Bleeding usually is bright red and painless.
Initial bleeding usually is not profuse enough to cause death; it spontaneously ceases, only to recur later.
The first bleed occurs (on average) at 27-32 weeks' gestation.
Contractions may or may not occur simultaneously with the bleeding(20%)

2) cause of bleeding
ㄱ. dilatation of uterine lower segment → 태반이 붙어 있는 곳이 찢어짐 → hemorrhage
ㄴ. 유착태반 : 태반분만후 과도한 출혈 가능

4-2. coagulation defect
소모성 응고장애(DIC)의 특징인 응고장애가 placenta abruptio에서 흔하지만 태반착상부위에서 과도한 태반박리가 있는 경우에도 placenta previa에서는 드물다.

4-3. physical examination
Profuse hemorrhage
Hypotension
Tachycardia
Soft and nontender uterus
Normal fetal heart tones (usually)
Vaginal and rectal examinations
- Do not perform these examinations in the ED as they may provoke uncontrollable bleeding.
- Perform examinations in the operating room under double set-up conditions

5. Diagnosis
5-1. clinical suspicion
1) 임신의 후반부동안 자궁내 출혈이 있는 경우 의심.
2) 촉진으로 인한 진단
ㄱ. 심한 출혈을 일으킬 수 있다.
ㄴ. 따라서 응급으로 C/S를 할 수 있는 수술실에서만 시행해야 한다.
ㄷ. 분만계획이 있을 때까지 시행해서는 안된다.

5-2. USG
1) transabdominal sonography
가장 간단하고 정확하며 안전한 방법. 정확도가 평균 96%이며 최고 98%이다. 위양성은 방광팽창에 의한 경우가 많다. 그러므로 초음파검사상 전치태반이 진단되면 방광을 비운 후 다시 한 번 초음파검사를 시행하여 확인한다.
2) transvaginal sonography
양성예측률은 93%, 음성예측률은 98%까지 보고되고 있다. 하위태반 이나 태반이 자궁내구를 덮었는지를 확진하기
위해 TV-USG를 사용한다.
3) transperineal sonography; 양성예측률은 90%, 음성예측률은 100%까지 보고된다.

5-3. MRI
자기공명단층촬영법을 이용하여 태반의 이상을 진단하려는 노력이 있어 왔으나 초음파검사를 대체하기는 힘들 것이다.

5-4. placental migration
임신 중기에 자궁경관내구를 덮고 있는 태반 중 약 40%는 분만시까지 전치 태반으로 지속된다. 임신 2nd trimester 나 3rd trimester 초에 경관내구를 덮고 있지 않고 자궁내구 가까이 위치한 태반은 자궁저로 이동할 가능성이 높다. 임신 30주 이전에 초음파검사로 인지된 전치태반이 지속되는 빈도는 낮다
→ GA 30wks 이후에 전치태반이 진단되면 임산부의 운동을 자제시켜야 한다.

5-5. Lab. data
DIC : CBC with platelet, PT, aPTT, FSP(fibrin split products)
aFP : risk for bleeding & preterm birth

6. Management of placenta previa
6-1. 전치태반이 있는 임신부에서 고려해야할 사항
1) 조기진통이 있지만 분만할 필요가 없는 경우
2) 태아가 성숙한 경우
3) 진통중인 경우
4) 미숙아이지만 출혈이 심하여 분만을 하여야 하는 경우
6-2. 전치태반과 미숙아에 의해 합병된 임신의 처치는 실제적인 출혈이 없다면 모체와 태아의 안전에 중점을 두어야 한다. 입원하는 것이 이상적이나 실제적으로 출혈이 멈추고 태아의 건강이 확인되면 일반적으로 임신부는 퇴원하게 된다.

6-3. delivery
1) Cesarean section
실제적으로 모든 경우의 전치태반에서 모체의 안녕을 위해 인정되는 분만방법이다. 태반이 후반에 위치하여 자궁하절부(lower segment)를 횡으로 절개하더라도 태반과 마주치지 않으면 횡절개(transverse incision)가 바람직하다. 전방에 태반이 위치한 전치태반의 경우 수직 자궁절개가 보다 안전할 수 있다.
2) 지혈방법
- 착상부위를 0-크롬(chromic catgut)으로 감쳐 꿰맨다.
- 양측 자궁동맥을 결찰.
- 양측 내장골동맥을 결찰.
- 자궁하절부(lower segment)를 gauze로 단단하게 충전하여 지혈, 이 경우 12시간 후에 질을 통해 거즈를 제거.
→ 실패하면 hysterectomy 시행

7. Prognosis
perinatal morbidity and mortality
- 조기분만(placenta previa의 50%에서)은 perinatal mortality의 주된 원인이다.
- congenital anomalies (2.5배←unclear reason), transverse fetal positioning
- IUGR (20%)

8. Other Problems to be Considered:
Vasa previa
Cervical laceration
Vaginal sidewall laceration
Miscarriage (spontaneous abortion)