Uterine Cancer

Uterine Cancer
1. endometrial carcinoma의 epidermiology
① 주로 postmenopausal women에서 발생하며, aging에 따라 virulence가 증가한다.
EM cancer의 발생에대한 estrogen의 역할은 분명하여, unopposed estrogen에
노출되면 위험성이 증가한다.
② Two different pathogenetic types of endometrial cancer
(ㄱ) Estrogen-dependent type
l 가장 흔하며, unopposed estrogen(exogenous or endogenous)에 노출된 적이
있는 younger , perimenopausal women에서 생긴다.
l Hyperplastic endometrium에서 시작하여 carcinoma로 진행하며,
대개 분화가 좋고 더 좋은 예후를 보인다.
(ㄴ) Estrogen-independent type
l Older, postmenopausal, thin women에서 발생하며, estrogen에 대한
estrogen의 자극이 없는 상황에서 발생한다. 즉 endometrial hyperplasia와
연관되지 않으며,atrophic endometrium에서 발생한다.
l 덜분화되고 예후가 나쁘다.

2. endometrial cacer의 risk factors
대개가 prolonged , unopposed estrogen stimulation과 연관된다.
Table 30.1
① nulliparous women이 parous women보다 2-3배 높은 risk 보인다.
② Anovulatory cycles에 의한 infertility 및 irregular menses보이는 여성에서
risk가 더높다.
이는 충분한 progesterone자극없이 estrogen에 오랜기간동안 노출 되기때문이다.
③ 폐경이 49세 전에 생기는 경우보다 52세 이후에 생기는 여성에서 위험성이
2.4배높다.
이는 progesterone deficient menstrual cycles에 더 오래 노출되기 때문이다.
④ 21-50pound의 overweight환자는 3배, 50pound초과하는 overweight환자는 10배의
높은 위험성보인다. 이는 adrenally derived androstenedione이 fat
에서 peripheral conversion되기때문이다.
⑤ Polycystic ovarian syndrome, functional ovarian tumor처럼 estrogen에
long-term exposure보이는 경우
⑥ Postmenopause여성에서 progestin없이 ERT하는 경우 4-8배의 risk보인다.
고용량 및 장기간 사용에 의해 risk는 더 증가한다.
⑦ Breast cancer치료에 사용되는 antiestrogen인 tamoxifen에 의해 risk가
2-3배 증가한다.
⑧ 당뇨환자에서 1.3-2.8배의 risk 증가가 있으며, 비록 확증된 것은
아니지만 hypertention and hypothyroidism도 위험성 증가와 관련있다고 한다.

3. endometrial hyperplasia
Table 30.2
① 임상적으로 의미있는 hyperplasia는 progestin influence없이 estrogen자극이
있는 상황에서 발생하는데,과장된 physiologic state에서
carcinoma in situ의 spectrum을 보인다.
② EM hyperplasia의 임상적인 중요성
(ㄱ) abnormal uterine bleeding을 야기할 수있다.
(ㄴ) Estrogen producing ovarian tumorr와 연관될 수있다.
(ㄷ) HRT에 의할 수있다.
(ㄹ) Endometrial cancer에 선행하거나 동시에 생길 수있다.
③ Architecture and cytologic feature를 기본으로해서 분류된다.
Hyperaplasia가 carcinoma로 진행하는데는 cytologic atypia의
severity가 연관된다.
④ 대개의 hyperplasia는 stable한 상태로 남아있거나(18%), regress(74%)하게 되는데
premalignant potential은 age, underlying disease, endocrionopathy,
obesity, exogenous hormone exposure에 영향받는다.
Cancer로의 진행은 다음과 같다.
(ㄱ) Simple hyperplasia는 1%, complex hyperplasia는 3%
(ㄴ) Atypical simple hyperplasia는 8%, atypical complex hyperplasia는 29%
⑤ Endometrial biopsy 혹은 curettage에서 atypical hyperplasia가 발견된 경우
만약 자궁적출을 시행한다면 약 25%에서 대개 well-differentiated endometial
carcinoma가 보고되는데, marked cytologic atypia, high mitotic rate,
marked cellular stratification에서 특히 그렇다.
⑥ Progestin treatment : atypia없는 경우는 effective하나 atypia있는 경우는
less effective하다.
(ㄱ) Cytologic atypia없는 환자를 medroxyprogesterone acetate(MPA) 10-20mg daily
로 치료한 경우 complete reversal은 84%였고, recurrent hyperaplasia가
6%에서 생겼으나 7년 F/U결과 cancer는 없었다.
(ㄴ) Cytolgoc atypia가진 환자의 경우는 MPA10-20mg daily사용에 의해
단 50%만이 치료에 response보였으며, 25%는 recurrent hyperplasia,
25%는 adenocarcinoma가 생겼다.
다른 보고에서는 megesterol acetate 20-40mg daily사용에 의해
94%에서 resolution보였다고 하였다.
⑦ Atypia없는 hyperplasia환자에서의 치료는 다음과 같다.
(ㄱ) Ovulation induction
(ㄴ) Cyclical progestin therapy : MPA 10-20mg을 매달 14일동안 매일복용
(ㄷ) Continuous progestin therapy 는 megesterol acetate 20-40mg을 매일
복용하는데 complex or atypical hyperplasia를 reversing하는데 가장
reliable 하다.
(ㄹ) 치료는 2-3개월동안 지속되어야하며, 치료 종결시에는 response를
확인하기위한 endometrial biopsy가 시행되어야만한다.
특히 atypical hyperplasia환자의경우는 29%에서 cancer로 진행하고,
25%에서는 undiagnosed cancer가 이미 존재하며, 치료 종결후 재발율이 높기
때문에 주기적인 endomtrial biopsy 혹은 질식초음파가 필요하다.

4. endometrial cancer screening
① 사망률을 감소시키는 적절하고 값싸며 수용할만한 test가 없기 때문에
screening은 시행되지 않는다. Routin Pap test는 심지어 고위험 환자에서
inadequate하며 너무나 insensitive and nonspecific하다.
② 질식초음파와 endometrial biopsy는 screenig tests로는 너무 비싸다.
③ 많은 위험인자들이 밝혀지기는 했으나, 이러한 고위험개인들의
screening에서도endometrial cancer환자의 단지 50%만 detect해낼 수있을 뿐이다.
④ 다행히 대부분의 EM cancer환자가 early disease상태에서 이상 자궁 출혈을
보이기 때문에, endometrial biopsy통해서 조기 진단을 할 수있고,
timed treatment가 가능하며, high cure rate보인다.

5. postmenoapausal uterine bleeding의 원인
Table 30.3
① Perimenopausal and postmenopausal 에 이상 출혈이 있으면 심각하게
받아들여져야 하며, 증상이 minimal or nonpersistent하더라도
investivation해야한다.
원인은 nongenital, genital, extrauterine, uterine일 수있다.
② Postmenopausal bleeding인 경우 atrophic vagina에서의 traumatic bleeding이
15%를 차지하며, endometrial atrophy에 의한 출혈이 680%의 원인을 차지한다.
이 외에도 가능한 원인으로서는 endometrial polyps, ERT, hyperplasia, cancer
or sarcoma가 있을 수있다.
③ Endometrial atrophy는 폐경이 10년 동안 지속되면 대개 생기게 되며,
biopsy에서종종 insufficient tissue or only blood and mucus만 보이며,
또한 biopsy후에는 대개 더 이상의 출혈은 없다.
④ Endometiral polys은 2-12%의 원인을 차지하며 종종 official endometrial biopsy
or curettage에서는 확인하기 어려우며, hysteroscopy, transvaginal ultrasound or
both가 진단에 도움을 줄 수있다.
확인되지않고, 치료되어지지 않은 endometrial polyp이 continued or recurrent
bleeding의 원인일 수있으며 결국 hysterectomy를 초래하기도 한다.
⑤ ERT는 endometrial hyperplasia and cancer의 확인된 위험인자다.
Progestin을 함께 복용하지 않는 경우라면 unscheduled bleeding이 있을시에는
endometrial biopsy를 시행해야만 하며, 그렇지 않은 경우라도 매해 시행해야한다.
⑥ Endometrial hyperplasia는 5-10%의 원인을 차지하며 obesity, exogenous
estrogen, estrogen-secreting ovarian tumor같은 excess estrogen의
source를 살펴야한다.
⑦ Endometrial cancer는 10%의 원인을 차지한다.

6. endometrial cancer의 증상 및 징후
① 증상
(ㄱ) EM cancer는 대개 50대 와 60대 여성에서 생기는데 평균연령은 60세다.
75%가 50세 이후에서 생긴다.
(ㄴ) 90%의 환자가 only presenting complaint로 vaginal bleeding or
discharge를 보이고 따라서 3개월이내에 병원을 찾는다.
어떤 환자들은 uterine enlargement or extrauterine disease spread시사하는
pelvic pressure or discomfort를 호소한다.
고령환자에서 cervical stenosis있을 시는 출혈이 없고, purulent vaginal
discharge야기하는 hematometra or pyometra를 보일 수있는데 이경우 종종 나쁜
예후와 연관된다.
(ㄷ) EM cancer환자의 5%는 증상이 없는데, 이경우 pap test나, 다른 원인에 의해
자궁적출시행에 의해, 혹은 초음파 나 CT에서 비정상 소견이 우연히 발견되어
Evaluation하는 과정에서 발견된다.
Pap test에서 malignant cell이 발견된 경우 more advanced stage of disease인
가능성 높다.
(ㄹ) Postmenopausal women에서 출혈이 있을시 약 10%가 endometrial cancer에
의한다.
(ㅁ) Premenoapausal women에서 endometrial cancer가 있을시는 거의 항상 이상
자궁출혈을 보이는데,종종 menometrorrhagia or oligomenorrhea로
특징지어지거나 혹은 정상적인 폐경나이를 지나서까지 cyclical bleeding을
보이는 특징을 보인다. Premenopause women에서 이상출혈이 지속되거나 혹은
재발하거나, 혹은 만약 비만이 있거나 chronic anovulation이 있을 시는
endometrial cnacer를 반드시 고려해야한다.
② 징후
(ㄱ) 비록 비만이나 고혈압을 보일 수는 있지만 physical exam상에서는
endometrial cancer의 evidence를 발견하기가 어렵다. 전이가 흔한 부위에
주의를 두어 관찰하며 peripheral nodes and breast를 주의깊게 조사한다.
(ㄴ) Abdominal exam에서는 advanced disease가 있어 복수가 있거나 hepatic
or omental metastasis가 있지 않는한 이상을 발견하기 어렵다.
Vaginal introitus, suburethral area, entire vagina,cervix를 확인한다.
(ㄷ) Bimanual rectovaginal exam통하여 uterus의 size, mobility를 확인하고,
adnexal mass, parametrial induration, cul-de-sac nodularity를 조사한다.

7. endometrial cancer의 진단
① Office endometrial aspiration biopsy : Abnormal uterine bleeding이 있거나
endometrial pathology가 의심되는 환자에서의 evaluation의 첫 단계이며 정확도는
90-98%에 이른다. Complication은 드물며 시술전에 antiprostaglandin agent를 사용
하여 uterine cramping을 감소시켜줄 수있다.
② Pap test : endometrial cancer환자의 30-50%만이 abnormal pap test result를 보이
기 때문에 unreliable하다.
③ Hysteroscopy and D&C : 다음 상황을 위해 reserve한다.
(ㄱ) Cervical stenosis가 있거나 aspiration biopsy에 tolerable하지 않은 경우
(ㄴ) Negative endometrial biopsy후에 출혈이 재발했을 경우
(ㄷ) 얻더진 specimen이 abnormal bleeding을 설명하기에 불충분할시
(ㄹ) hysteroscopy는 polyps and submucosal myomas를 확인하는데 더 정확하다.
④ Transvaginal ultrasound
(ㄱ) abnormal uterine bleeding이 있을시 endometrial biopsy와 함께 유용하게 사용
되어 질 수있다. 즉 출혈이 perimenopause anovulation or postmenopausal
atrophy에 의한 minimal endometrial tissue에 의한 것인지, 혹은 further
evaluation이 필요할만큼 의미있는 양의 endometrial tissue or polyps에 의한 것
지 감별하게 해준다.
(ㄴ) 이상 출혈이 있는시의 Further evaluation이 필요한 소견은 다음과 같다.
l EM thickness>5mm
l Polypoid endometrial mass
l Collection of fluid within the uterus
(ㄷ) 대부분의 연구에서 postmenopausal women에서 emdometrial thickness가 5mm이하
인 경우 atrophy에 합당하나, 무증상의 여성에서 endometrial biopsy를 피할 수
있는 초음파 소견에 대한 많은 데이터가 필요하다.

8. endometrial cancer의 pathology
Table 30.4

① endometrioid adenocarcinoma : 약 80%를 차지한다.
(ㄱ) Normal endometrial glands를 닯은 glands로 구성되어지며 분화가 나빠질수록
more solid areas, less glandular formation, more cytologic atypia를 보인
다. Well-differentiated의 경우는 atypical hyperplasia와 구별이 힘들 수있
다.invasion을 시사하는 소견은 desmoplastic stroma, glands back-to-back
without intervening stroma, extensive papillary pattern, squamous
epithelial differentiation등이다.
(ㄴ) Differentiation은 grade로 표현되는데 이는 architectural growth pattern and
nuclear feature에 의해 결정된다.

l Grade I : solid growth pattrern이 5%이하
l Grade II : solid growth pattern이 6-50%
l Grade III : solid growth pattern이 50%초과
l Grade 보다 심한 nuclear atypia보일 시는 한단계 올라가며, adenocarcinoma
with squamous differentiation의 경우는 glandular component의 nuclear
grade에 따라 grading된다. Serous and clear cell carinoma에서는 nuclear
grading이 선행하게 되며 대개 high grade lesions을 보여서 grading이
무의미하다.
(ㄷ) Endometrioid carcinomas의 약 15-20%에서는 squamous differentiation area를
보인다. 이러한 squamous components의 differentiation은 glandular component
differentiation과 평행하게 가기 때문에 cancer grading은 glandular component
를 이용한다.
(ㄹ) Villoglandular configuration이 약 2%의 EM carcinomas에서 보이며 세포들이
fibrovascular stalk을 따라 배열되어 papillary appearance를 보인다.
대개 항상 분화가 좋으며 따라서 papillay serous carcinoma와 감별되어야 한다.
(ㅁ) Secretory carcinoma는 매우 드문 variant로서 약 1%를 차지한다.
대개 early postmenopausal years에서 발생하며 early secretory endometrium을
닯은 well-differentiated glands로 구성된다.
예후는 대개 excellent하다.
secretory carcinoma는 clear cell carcinoma와 감별되어야하는데
이는 둘다에서 clear cell이 predominant하기 때문이다.
Secretory carcinoma는 uniform glandular architecture, uniform cytology,
low nuclear grade를 보이는 반면 clear cell carcinomas는 more than one
architectural pattern and high nuclear grade보인다.
② mucinous carcinoma : endometrial cancer의 5%를 차지한다.
(ㄱ) 종양세포의 50%이상이 mucin을 함유한다. 대개의 종양이 분화가 좋으며
예후가 좋다.
(ㄴ) Endocervical adenocarcinoma와 구별하는 것이 중요한데
다음 사항은 endometrium origin을 시사한다.
l Merging of the tumor with areas of normal endometrium
l Presence of foarmy endometrial stromal cells
l Presence of squamous metaplasia
l Presence of areas of typical endometrioid carcinoma
l Positive perinuclear immunohistochemical staining with vimentin
③ Uterine papillary serous carcinoma(UPSC) : endometrial ca의 3-4%가 ovary
and fallopian tube의 serous carcinoma를 닮는다.
(ㄱ) 가장 흔하게는Highly atypical cells로 lining되는 fibrovascular stalk으로
구성된다.psammoma bodies가 종종 발견된다.
(ㄴ) UPSC는 high-grade lesions이라 여겨지며 종종 lymph-vascular space and
deep mymetrial invasiond과 연관된다.
심지어 endometrium및 endometrial polyps에 국한되어있는 것처럼 보여도
endometrioid carcinoma보다 aggressive하게 진해하여 마치
ovarian carcinoma처럼 intra-abdominal spread를 보일 수있다.
또한 spread evidence없이 endometrial polyp에만 국한되어있어도
재발이 50%이상에서 생긴다
(ㄷ) Clinical stage I disease의 경우 deep myometrial invasion은 50%이상에서
생기며, lympho-vascular space invasion은 75%에서 관찰 된다.
약 50%의 환자가 surgery당시에 extrauterine disease가 detection된다.
④ clear cell carcinoma : endometrial carcinoma의 5%미만을 차지한다.
(ㄱ) 대개 mixed hystologic pattern을 보여 papillary, tubulocystic, glandular,
solid pattern을 포함한다. 세포들은 highly atypical nuclei, abundant clear
cytoplasm갖는다.
(ㄴ) 주로 older women에서 발생하며, 매우 aggressive하여 예후는 UPSC보다
나쁘거나 비슷하며, overall survival은 33-64%를 보인다.
Myometrial invasion and lymphovascular invasion이 중요한
prognostic indicators다.
⑤ Squamous carcinoma: rare
(ㄱ) 어떤 종양은 pure하나 대개는 a few glands를 포함한다.
Endometrium에서 primary로 생긴것임을 확인하기 위해서는
cercal squamous epithelium과의 connection이 없어야 한다.
(ㄴ) 진단당시에 종종 cervical stenosis, chronic inflammation,
pyometra와 연관될 수있다. 예후는 안좋아서 clinical stage I disease환자에서
survival은 약 36%를 보인다.

9. endometrial cancer 와 ovarian cancer가 동시에 존재하는 경우
① Genital malignancies중에서 동시에 발생하는 cancer중 가장 흔하며 1.4-3.8%의
incidence를 보인다. 가장 흔하게는 both ovary and endometrial endometrioid
adenodcarcinoma이며 분화가 좋고, 낮은 stage이며, excellent prognosis보인다.

② 환자는 종종 premenopausal에 abnormal uterine bleeding을 보일수 있으며,
ovarian cancer는 대개 incidental finding으로 early stage에 발견되게 된다.
③많게는 endometrioid ovarian adenocarcinomas환자의 29%가 연관된
endometrial carcinoma를 갖는다.

④ 만약 carcinoma가 poorly differentiated하거나 ,nonendometrioid histologic
subtypes을 보이거나, uterine and ovarian histology가 다른 경우에는
예후는 좋지 못하다.
⑤ Metastatic tumor인지 independent tumor인지를 알아내c는데 도움을 주는 검사들은
다음과 같다.
(ㄱ) Immunohistochemical studies
(ㄴ) Flow cytometry
(ㄷ) Molecular assessment of DNA pattern to detect loss of heterogyzosity
(ㄹ) 하지만 결정적인 differential diangonosis는 conventional clinicopathologic
criteria에 따른다.

10. endometrial carcinoma환자에서의 pretreatment evaluation
① 일단 endometrial carcinoma가 확인되면 가장 적절한 치료방법을 결정하기 위한
철저한 evaluation이 요구되어진다
② complete history and physical exam이 매우 중요하다.
환자는 종종 elderly and obese하고, 당뇨나 고혈압 같은 medical problem을 가질 수
있다.
③ Physical exam시에는 lymph nodes, abdominal mass, possible spread area에 주의를
기울여 검사한다. Distant meta가 있거나 gross cervical involvement or
parametrial spread같은 locally advanced disease는 치료방침을 바꿀 수있다.
Occult blood test위한 대변 검사를 시행한다.
④ Pulmonary metastasis를 R/O하기 위한 chest X-ray검사를 시행하고, EKG, CBC,
serum chemistry, blood type and screen, urinalysis같은 routine preop studies를
시행한다. 이외의 검사 혹은 staging studies는 endometrial cancer 환자에게서 필요
치 않다.
⑤ Cystoscopy, proctosigmoidoscopy, IVP, barium enema, abdominal pelvic CT등은 증상이 있거나, 신체검사에서 이상이 발견되거나, 다른 laboratory tests에서 이상이 있지 않는한 적응이 되지 않는다.
⑥ Ultrasonography and MRI가 매우 정확하게 myometrial invasion을 확인할 수있게 해준다. 이러한 정보가 lymph nodes를 제거할지 등의 수술계획을 세우는데에 도움을 줄 수 있다.
⑦ Serum CA 125는 advanced epithelial ov ca의 80%에서 증가하는데, 또한 대개의 advanced or metastatic endometrial cancer환자에서도 증가한다. Preop에 명확하게 localized disease라 여겨졌던 환자에서 만약 CA125가 증가된 경우라면 약 87%에서 수술시에 extrauterine disease를 보였으며, CA125가 정상인 경우에는 extrauterine disease가 거의 없었다. 따라서 수술전에 CA125를 측정함으로써 surgical staging의 extent를 결정하게 도와주며, 만약 증가된 경우라면 치료후에 response를 F/U하는데 유용할 수있다.

11.Endometrial cancer의 clinical staging
Table 30.6
Poor medical condition or disease spread때문에 surgery를 행할 수 없는 환자에서 시행되어야한다. Gross cervical involvement , parametrial spread, invasioin of the bladder or rectum, distant metastasis있는 경우는 수술을 시행하지 못한다.

12. endometrial carcinoma의 surgical staging
Table 30.7
① 최소한으로 포함되어야 할 surgical procedure는 다음과같다.
(ㄱ) sampling of peritoneal fluid for cytologic evaluation
(ㄴ) exploration of abdomen and pelvic with biopsy
(ㄷ) 전이가 의심되는 자궁밖 병변의 excision
(ㄹ) Extrafascial hysterectomy with BSO
(ㅁ) 자궁적출 후에는 자궁을 열어서 tumor size, depth of myometrial involvement,
cervical extension을 확인한다.
(ㅂ) 의심되는 pelvic or para-aortic lymph nodes는 조직검사를 위해 제거한다.
(ㅅ) Retroperitoneal lymph nodes sampling을 해야하는 경우는 다음 위험인자를
하나 이상 가진 경우다.
Lymph node metastasis의 가장 중요한 두위험인자는 tumor histology
and depth of myometrial invasion이다.
l Tumor histology : clear cell, serous, squamous or garde 3 endometrioid
l Myometrial invasion≥1/2
l Isthmus-cervix extension
l Tumor size>2cm
l Extrauterine disease
② Stage I endometrial cancer환자에서 lymph node metastasis는 grade I은 3%,
grade 2는 9%, grade 3는 18%다.
③ Deep myometrial invasion(>1/2)의 경우 lymph nodes meta는 20%가량이나,
no myometrial invasion or superficial(<1/2)invasion의 경우는 5%미만에서 생긴다.
④ Pelvic lymph node metastasis는 다음과 같다.
(ㄱ) Superficial myometrial invasion보이면서 grade 1,2인 경우는 5%미만
(ㄴ) Grade 3 superficial invasion 혹은 deep myometrial invasion(>1/2)보이면서
grade 1,2인 경우는 15%
(ㄷ) Deep myometrial invasion보이면서 grade 3인 경우는 40%이상
⑤ Para-aortic lymph node metastasis
(ㄱ) Pelvic node(+)인 환자 1/2-2/3에서 para-aortic lymph node meta를 보이나,
pelvic node(-)인 경우는 para-aortic node meta는 드물다.
(ㄴ) Cervical involvement보이는 경우 pelvic or para-aortic node metastasis risk
는 약 15%
⑥ Tumor size가 2cm 이하인 경우 node meta는 4%, 2cm초과할시는 15%, entire cavity
를 차지할시는 35%를 보인다.
⑦ Extrauterine spread또한 lymph nodes meta risk를 높이는데 adnexal meta가 있는
경우 pelvic node meta는 32%, para-aortic meta는 20%에서 보인다.
⑧ Positive peritoneal cytology의 환자에서 pelvic node meta는 25%,
para-aortic node meta는 19%다.
⑨ 최소한 high common iliac/para-aortic lymph nodes dissection을 시행해야하는 경우
는 다음과 같다.
하지만 다음과 같은 위험인자가 있을 시에 pelvic lymph node biopsy는
중요치가 않은데,이는 이런환자들은 수술후 whole pelvic irradiation을
받기 때문이다.
(ㄱ) Adnexal or cervical involvement
(ㄴ) Large tumor(>2cm)
(ㄷ) Deep(>1/2)myometrial invasion
(ㄹ) Poorly differentiated endometrioid, papillary serous, clear cell tumor

⑩ Very low risk for lymph node meta즉 small(<2cm) grade 1,2 superficial
myometrial invasion 환자의 경우는 lymph node biopsy가 필요치 않다.
⑪ High risk 환자들에서는 partial omentectomy가 고려되어져야하는데
특히 intra abdominal spread and upper abdominal recurrence속성을 가지는
papillary serous and mixed mullerian tumors의경우는 더욱 그렇다,
⑫ Surgical staging의 중요성
:Surgical staging은 preoperative evaluation and clinical staging사이에 poor
correlation보일시에 매우 중요하며, surgical stage가 가장 중요한 예후 인자
다.surgical staging통해서 extrauterine disease를 확인 할 수있고,
치료결정에 영향을 주게 된다.
Surgical staging은 또한 deep myometrial invasion, cercical extension,
lymph-vascular space invasion같은 risk factor를 확인하게 해주어 수술후
방사선 치료통한 생존을 증가시킬 수있게 하고, 불필요한 방사선 치료를 피하게
해준다.

13. endometrial cancer환자에서의 prognostic variables
Stage가 가장 생존에 영향을 주는 가장 중요한 variable이다.
① Age
(ㄱ) 5년생존율은 50세미만환자에서는 92.1%인데 반하여 , 70세 초과하는 환자에서
는 60.9%다.이러한 차이는 extrauterine disease and deep myometrial invasion이
older age에서 더 많기때문이었다.
(ㄴ) Older patient에서 recurrent risk가 높은데 이는 grade 3 tumor가 더 많거나
unfavorable histologic subtypes이 더많기 때문이다. Older age에서 재발율은 나이
가 한살 증가함에따라 7%증가한다.
② Histologic type : nonendometrioid histologic subtypes이 약 10%를 차지하는데
recurrence rate and distant spread의 risk높다. Endometrioid환자에서의
survival rate가 92%인데 반하여 more aggressive subtypes에서는 겨우
33%밖에 안된다. 수술시에 이러한 unfavorable histologic subtype을 가진 환자의
62%에서 extrauterine spread를 보인다.
③ Histologic grade
(ㄱ) 예후와 강하게 연관된다. Grade 3환자가 grade 1,2환자보다 재발이 5배
흔하다. 5year disease free survival rates는 grade 1은 92%,
grade 2는 86%, grade 3는 64%다.
(ㄴ) Increasing tumor anaplasia는 deep myometrial invasion, cervical
Extension, lymph node meta, both local and distant meta와 연관된다.
④ Myometrial invasion
(ㄱ) Cancer가 myometrium의 outer 1/2을 invasion할수록 lymph nodes로의 전이가
증가하기 때문에 ,depth of invasion이 extrauterine spread and reccurence의
가능성을 높인다.
(ㄴ) Noninvasive or superficial invasive tumors에서의 5년 생존율은 80-90%이며
deeply invasive tumors의 경우는 60%를 보인다.
⑤ Lympho-vascular space invasion(LVSI)
(ㄱ) All types of endometrial cancer에서 recurrence and death의 independent
risk factor다.
(ㄴ) LVSI는 grade 1 tumor에서는 2%, superficial invasive tumor는 5%, grade
3tumor는 42%, deep invasive tumors는 70%에서 보인다.
(ㄷ) LVSI가 없는 환자의 경우에서 5년 생존율은 83%였으며, LVSI가 있는 환자에서
는 64.5%였다.
⑥ Isthmus-cervix extension
(ㄱ) 이경우 extrauterine disease , lymph node metastasis, recurrence의
risk가높다. Fundus에만 국한된 경우 재발율은 13%였으나, lower seg or cervix가
involve된 경우 44%의 재발을 보였다. GOG연구에 의하면 extrauterine disease의
증거없이 isthmus or cervix를 involve한 경우에 있어서 재발율은 16%였으며,
relative risk는 1.6이었다.
(ㄴ) Cervical involvement를 가진 경우 higher grade and large and more deeply
invasive tumors를 보이는 경향이 있으며, 의심할 바없이 재발위험이 높다.
⑦ Adnexal involvement : 이 경우 다른 poor prognostic factors가 동반되며
따라서 재발율이 높다. 만약 다른 고위험인자가 없이 adnexal involvement만
보이는 환자에서 생존율은 85%만큼이나 높다는 보고가 있다.
⑧ Peritoneal cytology

(ㄱ) Stage I 환자에서 positive peritoneal cytology는 16%에서 보고된다.
하지만 이러한 Malignant peritoneal cytology가 early EM cancer환자에서 재발율
을 높이는지는 controversial하다.

한보고에서는 positive cytology에서 재발율이 38%, negative cytology에서는
10%라고 하였으며, positve cytology가 deep myometrial invasion, cervical
involvement, adnexal spread, lymph node meta, intra-abodminl disease recurrence와
연관된다고 하였다.
다른 보고에서는 positive cytology와 재발사이에는 의미있는 관계가 없다고 하였다. 즉 Malignant washing을 보이는 경우 deep myometrial involvement(37%), grade 3 tumor(37%), positive lymph nodes(17%)같은 poor prognostic factors를 동반할 수 있는데 , 이러한 것이 없는 경우라면 positive cytology 환자에서 재발율이 증가하는 것이 아니라는 것이다.
l 최근들어서도 한 보고에서는 endometrial cancer가 adnexa, peritoneum, lymph node를 involve하는 경우에서만 생존에 나쁜 영향을 끼쳤다했으며 , 자궁내에만 국한된 경우는 그렇지 않다고 하였다.positive cytology와 negative cytology를 비교한 결과 grade 3 tumor는 41% : 19%, vascular invasion 은 18% : 6%, adnexal spread 18% : 4%, lymph node meta 29%:8%, intraperitoneal spread 18%: 2%를 보였다. Positove cytology보이나 자궁에만 국한된 경우 5년 생존율은 90%를 보였다.
(ㄴ)Postive cytology 환자에서의 예후와 관련하여 다음을 추론할 수있다.
lPositive cytology는 other poor prognostic factors와 연관된다.
Extrauterine disease의 증거 없거나, 다른 poor prognostic factors가 없는
경우라면 recurrence and survival에 의미있는 영향이 없다.
l 다른 poor prognostic factors 와(혹은)extrauterine disease와
연관되는 경우 recurrence(local and distant)가능성 높으며,
생존에 의미있는 악영향을 끼친다.
l Endometrial cancer and positive cytology환자에서 유익하다고 결론지어진 치
료 방법이 없다.
⑨Lymph node metastasis
(ㄱ) Clinical early ?stage endometrial cancer에서 가장 중요한 예후 인자다.
(ㄴ) Clinical stage 1 disease에서 pelvic lymph node는 10%, para-aortic node는
6%에서 보이게 되며 이런환자에서의 recurrent cancer의 risk는 node negative환자
에 비해 6배높다. 즉 pelvic lymph node(+)인 경우 재발은 48%,
para aortic node (+)인 경우는 64%였으며, node(-)인 경우의 재발은 8%였다.
(ㄷ) 5yr-disease ?free survival rate또한 node(+)인 경우는 54%임에 반하여
node(-)인 경우는 90%에 달하였다.
(ㄹ)OG에서는 para-aortic node metastasis가 예후에 매우 중요하다고 하였는데,
para-aortic node (+)인 경우에 58%에서 progressive or recurrent cancer보였고
단지 36%만이 5년동안 살아있었음에 반하여 para-aortic node(-)인 환자에서는
85%에서 5년동안 생존하였다.
⑩ Intraperitoneal tumor
(ㄱ) Clinical stage 1 endometrial cancer환자의 4-6%에서 peritoneal cytology
and lymph node meta와는 별도로 extrauterine metastasis가 존재한다.
(ㄴ) Intraperitoneal spread는 lymph node meta와 상관관계를 갖는데 가령
intraperitoneal tumor가지는 환자의 51%가 positive lymph nodes를 갖으며,
반면에 gross peritoneal spread가 없는 경우는
7%만이 positive lymph nodes보인다.
(ㄷ) Extrauterine disease가진 환자에서의 재발율은 50%로서, 그렇지 않은
환자의 11%보다 약 5배 높았다.
(ㄹ) 5년 생존율은 nonlymphatic extrauterine disease가진 경우는 50%이나,
그렇지 않은 환자는 88%였다.
⑪ Tumor size
(ㄱ) Lymph node meta및 survival에 중요한 예후 인자다.
(ㄴ) Stage 1 disease에서 <2cm인 경우 lymph node meta는 4%였으며, entire cavity를
차지하는 경우는 35%를 보였다.
(ㄷ) 5년생존율은 ≤2cm인 경우 98%, >2cm인 경우 84%였으며, whole uterine cavity를
차지하는 경우는 64%였다.
⑫ Hormonal receptor status
(ㄱ) ER or PR중 어느하나를 가지고 있거나 둘다 가진 경우에서 survival time이
길었으며, metastasis를 가진 환자에서도 receptor ?positive tumor인
경우에서 예후가 좋았다.
(ㄴ) PR이 ER보다 stronger predictor for survival인 것 같으며,
PR의 absolute level이 높을수록 예후가 더 좋다.
⑬ DNA ploidy/proliferative index
(ㄱ) Flow cytometric analysis에 의하면 endometrial adenoca의 2/3가 diploid DNA를 가진다 하며 , stage가 올라갈수록, 분화가 나쁠수록, depth of invasion이 증가할수록 nondiploid proportion이 증가한다.
(ㄴ) 여러 연구에 의하면 aneuploid cells이 많을수록 death rates가 높게 보고되었다.
⑭ Oncogene amplication/expression
(ㄱ) Endometrial cancer의 10-20%에서 K-ras oncogene의 12번째 혹은 13번째 codons의
mutation이 발견된다. 한 연구에 의하면 이러한 K-ras mutation의 존재가
independent unfavorable prognostic factor라 한다.
(ㄴ)Humam epidermal growth factor receptor와 비슷한 cell surface glycoprotein을
encoding하는 HER-2/neu oncogen의 overexpression이 endometrial cancer의
10-15%에서 발견된다. 이러한 overexpression은 metastatic disease에서 더 흔하
며, diminished progression-free survival과 연관된다.
(ㄷ) Endometrial cancer의 약 20%에서 tumor suppressor gene P53의 alteration이
관찰되는데, papillary serous cell type, advanced stage, poor prognosis와
연관된다.