Uterine Myoma

Written by 양경훈

1. concept
1-1. 자궁근종의 성장에 영향을 미치는 hormones
estrogen & progesterone
1-2. 발생 빈도
가임 연령에서는 약 20-25%, 40세 이상의 여성에서는 무증상 자궁근종을 포함하여 40-50%, 부검에서는 75%까지 보고됨.
1-3. multiplicity & changability
단독으로 발생되기도 하나 다발적으로도 흔히 발생되며 임신중에는 크기가 증가되나 폐경기 후에는 대개 크기가 준다.
1-4. 원인
잘 알려져 있지 않으나 여러 연구결과에 의하면 자궁근층내의 한 개의 신생세포(neoplastic cell)에서부터 증식된다고 함.
유전적 요소 - 백인에 비해 흑인에서 3-9배 높은 발생빈도를 보임. multiple genetic loci가 관여할 것으로 추정.
1-5. 구성 및 경계
주로 muscle cells로 구성되어 있으나 다양한 정도의 fibrous connective tissue가 포함됨
주위 자궁근육은 pseudocapsulation에 의해 경계가 잘 형성된다.
1-6. 용어
자궁근종은 여러 가지 명칭이 사용된다. fibromyoma, myofibroma, leiomyofibroma, fibroleiomyoma, myoma, fibroma, fibroid.


2. 자궁근종
2-1. epidemiology
2-1-1. effects of estrogen & progesterone
menarche 전에는 거의 발생하지 않는다.
사춘기에는 드물게, 주로 30-40대에 발견되고 많은 경우 증상이 없고 menopause 후에 크기가 준다.
HRT로 증세가 계속되기도 한다.
임신 중에는 자궁근종이 흔히 커진다.
2-1-2. genetic effects
가족력이 있는 가계에서 더 많이 발생되며 백인에 비해 흑인에서 현저히 발생빈도가 높다.
2-1-3. 출산경험과의 관계
출산경험이 많을수록 자궁근종의 발생빈도는 줄어든다. 5번 출산한 경우 출산경험이 없는 경우에 비해 발생빈도가 1/5로 감소된다.
2-1-4. smoking은 발생빈도를 줄이고 과체중은 발생빈도를 높인다.

2-2. pathogenesis
잘 알려져 있지 않다.
유전적 경향과 성홀몬의 영향을 받는다.
자궁근종 발생에는 2단계가 있다.
1. pathologic change : normal myocyte에서 abnormal myocyte로의 변형
- 현미경학적인 자궁근종은 매우 자주 관찰되는 것으로 보아 이 현상은 매우 흔히 일어난다.
2. clinical myoma : clonal expension에 의해 종양으로 성장.
자궁근종의 25-40%에서 염색체 이상소견(염색체 1, 7, 13, t(12;14))이 보이나 이는 증식과정에서 생긴 것으로 추정된다.

2-3. pathologic findings
2-3-1. inspection
발생부위에 따라 : 자궁체부(body)근종과 자궁경부(cervix)근종으로 구별되며 체부근종이 현저히 많이 발생된다.
단독(mono-)으로 혹은 다발적(multiple)으로 발생되며 크기도 다양하다.
발생위치에 따라 : intramural myoma, subserosal myoma, submucosal myoma, intraligamentary myoma등으로 구별한다.
2-3-2. microscopy
자궁근종의 2/3에서 조직의 변성이 일어난다.
핵 유사분열 양상의 증가는 다음과 같은 경우에 일어날 수 있다.
- 임신 중이거나 프로게스테론 제재를 사용할 때
- 괴사가 있을 때
- 악성 정도가 불확실한 자궁근종
악성의 정의 : 10번의 고배율 현미경 검사에서 5-9개의 유사분열이 있으며 핵의 이형성이나 거대세포가 없을 때
2-4개의 유사분열만 있더라도 핵의 이형성이나 거대세포가 있을 때

2-4. Clinical menifestation
일반적으로 무증상
25%에서 증상이 나타난다. 근종의 크기, 위치, 근종의 변성도에 따라 다양한 증상이 나타난다.
menorrhagia, abnormal uterine bleeding 등이 특히 점막하 근종일때 자주 나타난다.
만성 골반통, 월경곤란증등이 나타나며 유경성 점막하근종(pedunculated subserosal myoma)의 염전은 급성통증 발생가능.
방광이나 요관을 압박할 때는 요증상(urinary symptoms)이 나타날 수 있다.
흔하지 않으나 위치와 크기에 따라 불임의 원인이 될 수도 있다.
임신 중에는 드물게 부작용이 나타날 수 있다.

2-5. secondary degeneration
2-5-1. hyaline degeneration[초자성 변성]
자궁근종으로 가는 혈액공급의 장애로 나타나며 소용돌이 형태(whorl like pattern)이 없어진다.
2-5-2. cystic degeneration[낭포성 변성]
초자성변성이 액화하여 투명액으로 변해 낭강(cystic cavity)를 형성할 수 있다.
2-5-3. calcification[석회화 변성]
폐경기 이후의 자궁근종 특히 장막하근종이 허혈성 괴사로 변한 후 인산칼슘이나 탄산칼슘이 침착하여 형성된다.
2-5-4. infection and suppuration[감염과 화농]
점막하근종에서 흔히 일어난다.
2-5-5. necrosis
혈액공급의 장애로 발생되며 적색변성(red degeneration)의 원인은 확실치 않으나 임신과 연관이 될 때가 있다.
2-5-6. fatty degeneration
매우 드물게 발생된다.
2-5-7. sarcomatous degeneration
발생빈도는 매우 낮으나(0.1~0.6%) 50대 여성에서 자궁근종이 갑자기 커지거나 출혈이 있으면 의심할 수 있다.
10번의 고배율 현미경 검사에서 10개 이상의 핵의 유사분열이 일어나면 진단된다.

2-6. Diagnosis

bimanual pelvic examination
endometrial curettage
aFP, Pap smear, CBC, occult blood
Images
X-ray, USG, hysteroscopy, laparoscopy, CT, MRI

2-7. Treatment
2-7-1. non-surgical Tx.
정기적인 관찰 : 증상이 없거나 크기가 작을 경우
GnRH agonist : 일시적인 크기 감소, 저 에스트로젠에 의한 부작용, 3개월 가량 사용
- 수술 전 크기를 줄일 필요가 있는 경우
- 빈혈치료 시간을 확보하기 위하여
- 수술을 피하고자 하는 폐경기 가까운 여성
2-7-2. surgical Tx.
증세가 없으면 대개 수술이 필요하지 않다.
Ix.
- 비정상 자궁 출혈이 빈혈을 일으키고 약물 제재로 조절이 안될 때
- 만성골반통, 월경통, 성교통이 심할 때
- 유경성 근종으로 급성 복통이 있을 때
- 갑자기 크기가 커져 악성 변화가 의심될 때
- 자궁근종에 의한 불임이라고 판단될 때
- 크기가 커서 압박 증세가 있을 때
- urinary symptoms & signs such as hydronephrosis after complete evaluation
myomectomy, hysterectomy : Laparoscopy or hysteroscopy, Myolysis, Embolization of arteries